主动脉夹层分离的早期诊断及治疗

资料与方法

1998年7月～2007年10月收治主动脉夹层分离(AD)患者6例，男5例，女1例：年龄32～63岁，平均53岁；发病至就诊时间1～12小时，平均4小时；高血压病史3例，肥胖2例，发育不良1例。

临床表现6例均为突然起病，5例首发症状为剧烈疼痛，其中游走性胸、腹、双下肢痛1例；胸痛2例，先右腹痛伴胸痛1例；转移性肩胛区、脐周、腰痛1例：咳嗽、气喘1例。脉速，面色苍白、大汗等休克样表现3例；呼吸衰竭、昏迷1例；主动脉瓣关闭不全征1例，双胭窝动脉、足背动脉搏动消失而肢体皮肤温度、色泽正常1例。血压均升高，280～160/150～100mmHg。

辅助检查心电图：4例窦性心动过速，1例ST段V1～4抬高，1例T波低平，ST段压低。胸部X线检查：2例主动脉弓增宽迂曲延长，1例纵隔增宽，1例降主动脉呈瘤样扩张改变。经超声、CT或MRI检查，证实为De―Bakej I型2例，II型3例，III型1例，心肌酶轻度升高2例，动脉瘤直径4.0～8.2 cm。

治疗与转归均采用降血压，控制心率，镇静止痛治疗。5例病情好转，其中2例转院，1例行介入治疗，1例仍保守治疗。死亡1例，死于心包填塞。4例疼痛缓解时间8～36小时，5例随访6个月，死亡2例。

讨论

AD是较罕见的急症，以发病突然，大多胸腹剧痛，难以忍受，进展快，急性期病死率高为特点。有报道AD多数在急性期死亡，1周内病死率60％～70％，3个月病死率>90％。

AD临床表现复杂多样，早期易误诊。本组误诊4例(66.7％)，1例因游走性剧痛，血压280/150mmHg，心电图ST段抬高，心肌酶轻度升高，误诊为急性心梗：1例因压迫气管误诊为哮喘；1例因右侧腹痛误诊为尿路结石；1例误诊为心绞痛。

疼痛可随受累血管范围的扩展位置有所移动，本组2例虽有疼痛位置移动，但CT腹主动脉无异常变化，其中1例超声显示双髂动脉、双下肢血流减少、减慢，考虑为缺血痛。

早期诊断①突然出现胸、背或腹部剧痛，位置有转移；②强镇痛剂不能缓解：③有休克样表现而血压升高；④胸痛而无相应的心肌梗死、气胸、肺梗死的依据；⑤腹痛而无急腹症及明显压痛点。

有学者报道，胸片对AD诊断符合率低，仅38.1％，不能确诊，仅起提示作用；超声诊断符合率97.6％，对于危重病人进行床边急诊检查有利；CT及MRI诊断符合率均为100％，但对危重病人无法及时诊断，MRI无法对携带金属(如人工起搏器、人工关节)的病人进行检查。

治疗AD急性期应卧床休息，严密监测病情变化，镇静、止痛，主要应用降低血压、抑制心肌收缩力和减慢左室最大射血速率的药物，以终止或延缓夹层分离范围的扩展。常用药物为硝普钠、β－受体阻滞剂、钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂等，使收缩压控制在100～120 m Hg，心率在60～75次/分，这样能有效地稳定或中止动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。急性期病情稳定后，因基本病理改变依然存在，故仍需继续口服上述药物以防AD再发。对于近端主动脉夹层，已破裂或濒临破裂的主动脉夹层伴主动脉关闭不全者，应进行手术治疗。近年来，许多学者主张AD急性期无论有无重要脏器受累，有条件者均应急诊手术，以期挽救更多的生命。对于无手术条件的基层医院，在积极控制血压、心率的同时，尽早转有手术条件的医院治疗，以最大限度地提高AD的生存率。