医疗保险理赔知识讲堂

两个月前，胖虎在平安人寿购买了一份商业保险，其中有医疗保险。前几天，他看到自己的好朋友小龙人在报纸上讲解保险服务。于是，他拿着自己的保单找到小龙人，希望能从他那里多了解一些保险理赔方面的知识。

胖虎：出险后我该怎么理赔？

小龙人：“首先，出险三天内向保险公司报案，在保单约定的定点医院住院，有延长住院要求的提前办理延长住院申请；其次，提醒医生尽量使用医保范围内的药品、材料等，因为超社保范围属于自费的部分无法得到理赔；第三，门诊发票必须要有对应的病历和明细清单，保留好出院小结、相关检查报告单、住院原始发票和费用总清单。”

胖虎：“我看到我的保单里，对医疗险都有定点医院的内容，但是万一因为一些特殊原因，需要到非定点医院治疗，保险公司会如何处理呢？”

小龙人：“疾病就诊必须入住保单约定的定点医院，若是意外或急诊治疗，应就近入住市级以上公立医院，并入院后三日报案，然后到保险公司办理非定点医院申请的手续，出院后保险公司不再办理非定点医院申请手续，所以一定要注意提前处理。而且非常重要的是，由于非定点医院就诊可能会影响理赔时效，所以建议尽量前往定点医院就诊。其他情况若需要在非定点医院就诊，一定要注意提前向公司提交书面申请，如果公司同意，会书面批复处理。另外，特别注意的是，非定点医院申请仅针对“公立非盈利性”国家二级以上医院。

Tip：定点医院申请，可参考保单定点医院清单或者咨询当地理赔服务电话。非定点医院申请，需提供门诊就诊病历，或住院证明，在保险公司填写非定点医院申请表，经保险公司书面批复同意后，可按照相应条款办理理赔，否则将不承担赔付责任。

胖虎：“那理赔需要准备哪些资料？”

小龙人：“可由本人到公司客服中心递交理赔申请的材料，也可拨打全国客服热线95511预约服务人员免费上门代办理赔申请。理赔申请时需提供客户身份证原件、门诊病历、出院小结、相关检查报告单、原始发票、费用明细清单、活期银行存折/卡、保单等资料原件，若是意外出险，还需提供意外事故证明。”

Tip：门诊病历，由患者自己保存；住院病历，由医院病案室保存，出院后可复印；门诊费用发票和住院费用发票，作为报销凭证请妥善保存发票，遗失不补；明细清单，住院费用对应清单，在医院结算处或信息打印，为理赔重要参考依据；常规资料，如身份证明、保单、银行卡或存折，需提供原件。理赔资料是保险公司审核依据，如提供的材料完整齐全，会大大提高理赔时效。

胖虎：“我的一个同事，曾经办过一次医疗险的理赔，我看到他的理赔通知书上有一个自费部分，好像是没有赔的，那是为什么呢？”

小龙人：“目前的多数商业医疗保险，对于所发生的医疗费用赔付范围，是与当地医保范围一致的，而医保对于医药费用，都分了甲乙丙类别，分别代表不同的报销方式。所以在理赔结论通知书上所述的“自费部分”就是根据当地医保规定属于乙类个人需要支付的部分，以及丙类根本就不属于医保报销范围内的费用，这部分费用也不在保险的理赔范围。对于此项，客户在医院住院的时候，可向医院表明购买了商业保险，报销范围与社保一致，医生也会帮助客户注意用药范围的。保险理赔是有限额的，买的保额、份数不同，赔付金额也会不一样。如果合理费用是在各项限额内，实际发生费用按条款进行理算；若合理费用超出限额，则只能按限额给付。对于第三方已报销部分，保险公司只会对第三方报销后的余额进行理算。”

Tip：目前各地医保报销比例：医保甲类药品大多可直接报销，乙类药品客户先自负一部分后进入报销、丙类药品医院不予报销；检查治疗项目也有以上分类。因此，可与主治医生沟通，尽量使用医保范围内用药，以免个人自负金额过大。

胖虎：“我身边有很多人都办理了医保、农合或单位福利，出险后应先到保险公司报销，还是先到第三方进行报销？”

小龙人：“如果办理了医保、农合，首先需要了解报销政策，第三方报销机构是否接受保险公司分割单，也就是保险公司报销以后的证明，如果接受保险公司分割单，可先行在保险公司保险，因为保险公司理赔后会将原始发票将存档保存；如果第三方报销机构需要原始发票，则建议到第三方报销，由第三方出具报销分割单，结合发票复印件办理理赔。并出具报销分割单，分割单与发票复印件一起在保险公司办理理赔。通常后一种方式对客户来说更有利。

费用报销的保险，如果有单位先报销了一部分，原件就会被单位保留，到保险公司理赔的时候可以提供发票复印件和单位报销后开具的分割单原件，明确已经报销的金额和报销比例，同时加盖单位的财务专用章，保险公司可根据合同以余额进行理算；如果是津贴型险种，就可以不用发票原件，用复印件可以申请理赔。”

胖虎：“那理赔流程是怎么样的呢?”

小龙人：“客户治疗结束后，在法定申请时效内提交理赔申请材料，若是资料齐全且无需调查的标准案件，3个工作日就有理赔结果，若是复杂案件，超过10日也会有工作人员通知案件处理进度。

另外，如果客户对我们公司的理赔流程和注意事项，以及理赔案件进度有不清楚的，还可以直接拨打我们全国统一客服电话，我们为客户提供P-star五星服务，将热情为您提供包含理赔在内的各项咨询，并且承诺在接到您的咨询电话后3个工作日内予以回复提供专业解答。”

胖虎：“哦，原来是这样，经过你这么一讲啊，我觉得，其实保险的理赔也没那么复杂，你刚才说的那些，其实在我手里的保单中都有讲到，只是平时没有注意罢了。”

小龙人：“是的，平安人寿保险的理赔原则是为客户寻找理赔的理由，你更不用担心理赔难了。”