改良式伸肌腱止点重建治疗锤状指畸形

【摘要】 目的：探讨一种指伸肌腱止点重建的改良固定方法。方法：对2012年12月-2013年12月在本院治疗的20例锤状指患者，术中采用直径1.0 mm克氏针将远指间关节固定于过伸位10°～15°，远端预留约2 cm并向掌侧弯曲成一钩状，用细钢丝横穿伸肌腱止点经指腹抽出固定于折弯的克氏针上，6周后拔除克氏针及钢丝进行远指间关节屈伸功能锻炼。结果：20例用改良后的方法行伸肌腱止点重建，术后没有发生局部组织坏死和肌腱再断裂，术后随访3～6个月，按Dargan功能评定法：优17例，良2例，尚可1例，差0例，优良率95%。结论：改良后的指伸肌腱止点重建技术有效避免了局部组织坏死，重建效果可靠，值得临床推广。

【关键词】 锤状指； 伸肌腱止点重建； 改良； 固定方法

伸指腱器终腱是伸肌装置的终点，其功能是伸展远侧指间关节（DIP），从而完成手指的伸展功能及各种精细活动，并维持手指的正常状态[1]。DIP是手指功能关节的最后一环节，当外力或屈肌力大于伸指腱器终腱的拉张负荷时，如运动中被篮球击伤，即可破坏伸指腱器终腱的解剖结构，使其连续性中断，产生锤状指畸形[2]。手背侧皮肤和皮下组织薄弱，因而手背侧的切割、挫捻、压挤、或撕裂等损伤均会累及指伸肌腱导致锤状指。以往多采用肌腱直接缝合法、用Bunnell带双金属针双钮扣肌腱缝合法、游离腱片移植法、侧束移位法、远侧指问关节融合术及Y―V紧缩缝合法等数10种手术方法，均可取得一定的疗效[3-6]。自2012年12月以来，笔者设计改良式伸肌腱止点重建方法治疗锤状指畸形20例20指，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年12月-2013年12月在本院治疗的患有锤状指的20例患者，其中男16例，女4例，年龄22～46岁，平均（33.17±7.52）岁。受伤类型：切割伤13例，压挤伤7例。受伤部位：食指15例，中指5例。受伤层度：开放性损伤14例，闭合性损伤6例。受伤新旧情况：急性损伤19例，陈旧性损伤1例。受伤伴随症状：其中6例伴有末节指骨基底部背侧撕脱骨折，14例伸肌腱止点均不能直接吻合，均急诊手术治疗。

1.2 研究方法 经沟通，所有患者愿意接受此康复治疗方法并按时随访，签署知情同意书。指根部双侧指固有神经局部阻滞麻醉下，指根部绑止血带止血，开放创面按常规肥皂水、双氧水、碘伏彻底消毒、清创。开放创面肌腱暴露不够充分则将创口稍作扩大，闭合伤采用远指间关节背侧“Z”形切口。用直径1.0 mm克氏针将远指间关节固定于过伸位10°～15°，远端预留约2 cm并向掌侧弯曲成一钩状，充分暴露肌腱断端及远指间关节，不伴撕脱骨折病例用咬骨钳于末节指骨基底部背侧伸肌腱止点处咬除部分骨质形成一粗糙面，并于尺桡两侧钻骨隧道通向指腹，伴撕脱骨折病例直接于上述部位钻骨隧道。用细钢丝于伸肌腱末端2 mm处中份横行贯穿，将伸肌腱止点或撕脱骨块复位，钢丝经骨隧道于指腹穿出并固定于折弯克氏针上，拧紧钢丝致克氏针弯钩有一定张力（如图1），缝合伤口。术后均不采用外固定制动患指。

1.3 评定方法 疗效评定标准采用Dargan功能评定法[7]：测定手指最大伸直位时掌指关节（MP）、近指间关节（PIP）、远指间关节（DIP）伸直受限角度的总和及手指屈曲位时指端与掌横纹之间的距离。优：伸指0°，屈指指端过掌横纹；良：伸指受限≤-15°，屈指指端达掌横纹；尚可：伸指受限-16°～-45°，屈指指端离掌横纹在2 cm以内；差：伸指受限>-45°，屈指指端掌横纹在2 cm以上。

2 结果

术后20例患者伤口均Ⅰ期愈合，指腹钢丝及克氏针针道无感染，指腹无皮肤压伤，撕脱骨折病例术后复查X光片提示骨折复位良好，术后即可被动活动近指间关节及掌指关节，6周拔除克氏针及钢丝，并主动进行远指间关节屈伸功能锻炼，未发生肌腱再次断裂，复查X光片提示撕脱骨碎块愈合良好。随访3～6个月，手功能评定标准采用Dargan功能评定法：优17例，良2例，尚可1例，差0例，优良率达95%。

3 讨论

3.1 伸肌腱止点的解剖学基础 指伸肌腱装置在手指部主要由三束组成：一根中央束止于中节指骨底；两根侧束在中节指骨背侧合并后，止于远节指骨底。侧束的近侧部有骨间肌肌腱参与，远侧部有蚓状肌肌腱参与。指伸肌腱在骨间肌和蚓状肌协同时，可屈曲掌指关节、伸指间关节。两侧束断裂时，远指间关节不能伸直，呈现锤状指畸形。在不同的部位指伸肌腱解剖学结构、功能特点和损伤后的临床表现不一样，Kleinert和Verdan将指伸肌腱分成8个区，锤状指的发生为Ⅰ区指伸肌腱损伤[8]。

3.2 本术式的优点 在临床实践工作中，笔者体会到该改良式伸肌腱止点重建治疗锤状指畸形的优点有：（1）传统方法钢丝抽出后在指腹捆绑一纱布球或纽扣固定，纽扣压迫末节指腹，患者有不适感，有时甚至会产生压迫性皮肤溃疡，影响美观[9]。梅林军等[10]研究的应用掌长肌腱移植经骨隧道套圈法重建伸肌腱止点治疗锤状指的疗效也尚可，但是需在前臂移植掌长肌腱，术后前臂遗留瘢痕。该术式将钢丝固定于折弯克氏针上，避免指腹皮肤出现压伤甚至皮肤坏死，不会留下明显瘢痕。（2）传统方法术后行功能锻炼，因指腹组织柔软，可导致钢丝固定松动[11]，影响疗效，改良式钢丝固定于折弯克氏针上并拧紧致克氏针有一定张力，可起到刚性固定作用，且术后行功能锻炼可避免固定松动，甚至可根据具体情况必要时调整克氏针张力。（3）根据伸肌腱止点解剖学特点，该术式术后笔者不再用外固定制动患指，术后即可被动行近指间关节和掌指关节功能锻炼，笔者认为此方法可避免术后患指制动引起的关节僵硬及肌腱粘连，加上拔除克氏针及钢丝后的主动功能锻炼，又据随访结果显示，20例患者无发生肌腱再次断裂结果，术后患指功能恢复效果满意，而有文献报道传统手术治疗后期复发率高达30%[12]，一定程度上说明了该术式疗效好。

3.3 手术注意事项 为了确保手术能获得预期临床效果，手术要注意：（1）开放伤口彻底清创，遵循无菌原则，避免出现伤口感染及针道感染[13]，从而避免肌腱尚未到达愈合时间而过早拔除钢丝及克氏针的无奈选择。（2）若指伸肌腱在止点处断裂未能直接吻合，远节指骨基底部背侧需用咬骨钳咬出一粗糙面，因骨粗糙面血运丰富，对肌腱止点愈合有帮助，若伸肌腱止点带撕脱骨碎块，笔者的体会是，视骨碎块大小，若骨碎块较小，估计复位后骨性愈合机会较小，则将骨碎块去除用上述方法处理，若骨碎块较大则予原位复位固定[14]。（3）克氏针一般选择直径1.0～1.2 mm，过细不能起到刚性固定作用，过粗难折弯且对远指间关节面破坏大。（4）指伸肌腱修复前，笔者应用细克氏针从末节穿入中节指骨将末节固定于过伸位，这样固定坚实，保证了伸肌腱有足够的固定时间[9]，此角度伸肌腱止点张力较低，术后可避免肌腱因张力存在导致肌腱撕裂甚至断裂。（5）钢丝捆绑固定于折弯克氏针上需拧紧致克氏针有一定张力，可起到刚性固定作用。

锤状指治疗的目的是恢复伸指肌腱的连续性，纠正指骨间畸形，最大限度地恢复伤指的功能[15]。此次研究中有13例采用直接将伸肌腱止点固定于骨粗糙面上，1例伸肌腱止点带骨碎块较小而将骨碎块去除后固定于骨粗糙面上，余6例伸肌腱止点带骨碎块较大而将骨碎块复位固定，术后伤口均Ⅰ期愈合，指腹钢丝及克氏针针道无感染，术后随访3～6个月，1例陈旧性闭合性损伤因在外院行患指固定制动4周才到本院就诊，就诊时患指掌指关节及指间关节均有不同程度关节僵硬，且术后因功能锻炼引起疼痛导致未能很好继续功能锻炼而效果欠佳，其余病例均获满意疗效。这表明该改良式伸肌腱止点重建是治疗锤状指较好的方法。

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（收稿日期：2014-03-26） （本文编辑：陈丹云）