我国城镇职工基本医疗门诊统筹探析

摘要：本文在回顾我国城镇职工医疗保障制度发展历程的基础上，分析得出我国城镇职工门诊保障存在三大问题：第一，制度受益面低，职工门诊保障主要由个人承担；第二，个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用；第三，门诊费用增长过快，职工疾病经济负担较重。由此提出实行城镇职工基本医疗保险门诊统筹的政策建议，并进一步分析了职工基本医疗实施门诊统筹的意义、必要性以及实施对策，为下一步医疗保险制度改革提供参考思路。

关键词：城镇职工；基本医疗；门诊统筹

中图分类号：F842.684 文献标识码：Ａ 文章编号:１００３－９０３１(２０11)10－００22－０4DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2011.10.06

目前，我国初步形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（简称“城居医保”）和新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）为主的基本医疗保障体系①[1]。城镇职工医疗保险建立最久，建立初期是以住院保障为主，在城居医保和新农合逐步建立门诊统筹的背景下，“城镇职工医疗保险门诊保障水平是否满足职工需要、职工医疗保险进行门诊统筹是否必要”日益成为学术界和实务界关注的焦点。本文在梳理我国城镇职工医疗保障制度发展历程的基础上，分析其中门诊保障所存在的问题及其产生的原因,并重点探讨职工医保门诊统筹的必要性，为后续研究提供借鉴参考。

一、我国城镇职工医疗保障历史的沿革

计划经济体制下， 我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。《中华人民共和国劳动保险条例》规定了企业职工享有“因公负伤、残废待遇，疾病、非因公负伤、残废待遇，工人与职员及其供养的直系亲属死亡时待遇、养老待遇、生育待遇”。

改革开放后，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，20世纪80年代初开始了改革历程。改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用[2]。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》），确立了统账结合的医疗保险制度模式。在统账结合模式下，基本医疗基金由统筹基金和个人账户构成，职工个人按工资一定比例缴纳基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位按职工工资总额一定比例缴纳基本医疗保险费，大部分用于建立统筹基金，小部分根据相关指标（职工工龄、年龄等）计入个人账户。《决定》要求统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。《决定》明确了统筹基金和个人账户实行“版块式”支付，住院医疗由统筹基金按规定比例报销，个人账户则用于门诊医疗和医药费用。

从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。随着医疗保障制度改革，新建立的城镇职工基本医疗保险制度确立了“统账结合”的筹资方式，同时确定了门诊费用由职工个人账户及自费为主要途径的给付结构。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。

二、城镇职工基本医疗门诊保障存在的问题

（一）制度受益面低，职工门诊保障主要由个人承担

最初，中国城镇职工基本医疗保险制度的建立是为“职工”提供保障。“职工”是计划体制的遗产，凡是纳入原国家劳动人事管理计划或俗称“编制”的，均定性为“职工”[3]，其覆盖面相当小。随着劳动制度改革，大量适龄劳动者在私营企业工作或是自雇职业者，真正意义上的“职工”占城镇从业人员的比重越来越低（见表1）。因此，就社会保障范畴而言，职工基本医疗保险制度覆盖范围在改革中逐渐拓宽的。事实上，城镇职工基本医疗保险参保人数已经超过所谓“职工”和离退休者的总和，而计算制度覆盖率的基数是城镇从业人员和离退休者的总数为基数。城镇职工基本医疗保险将各类型经营组织的从业人员都纳入保障范围，理论上覆盖面应当是较高的。然而，数据表明在制度层面拓宽了保障对象的情况下，职工医疗保障的覆盖率仍然没有达到50%（见表2）。

城镇职工基本医疗保险远没有达到“广覆盖”的目标。即使是医疗保险制度发展至今，不断地扩大参保人员的纳入标准，仍有很大比例的“灵活就业人员”和“自雇执业者”未被职工基本医疗保险保障覆盖。另外，门诊保障社会统筹范围是根据各地经济发展情况、医疗保险资金结余情况以及当地参保人员的医疗需求来确定，通常以“门诊特殊疾病”形式纳入，规定的特殊疾病以外的门诊疾病则不在社会统筹范围之内，个别统筹地区还用来支付一些特定的门诊检查项目或者以住院为条件的门诊费用。总的来讲，统筹基金支付“门诊”范围的方式基本是采取“列举法”，凡未列出的门诊项目，则统筹基金不予支付。因此，即使参加了城镇职工基本医疗保险，如果门诊患病不在统筹地区的“门诊特殊疾病”及其他可纳入统筹基金报销的项目范围之内，就不能得到统筹基金补偿，而只能依赖于个人医疗账户和自费。简言之，职工医保覆盖面不高，覆盖群体中受益面窄，能够享受到门诊统筹保障待遇的职工占总职工人数的比例就更少。

（二）个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用

医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，这样设计结合了德国社会医疗保险模式和新加坡医疗储蓄模式。显然，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。国际上通常采用提取风险储备金的办法为基金预备适当结余。国际劳工组织《卫生筹资建模》研究显示，风险储备金累积最高提取额受基金波动程度、当期提取比例与管理水平影响，风险储备金累计最高提取额一般在年支出的25%至100%之间。实践中，风险储备金的提取比例通常都不超过15%，例如德国为不低于十二分之一。研究表明，考虑到医疗费用增长率和工资增长率等因素，我国基本医疗保险基金当期适度结余率在14%左右，累积结余率在19%左右比较适宜①。但是，现行统筹基金和个人账户都存在结余，而且结余率远远超过19%（见表3）。除2009年个人账户外，统筹基金和个人账户的当期累积率都在20%以上，累积积累率在2007年后达到100%以上。无论统筹部分还是个人账户，累积的资金结余支付能力均在1年以上。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。

个人账户基金大量沉淀有几个因素：第一，由于风险管理技术差、观念落后等原因，一般都认为基金结余越多越好，将资金结余作为政绩的标尺，或担心将来医疗保险制度扩面以后基金支出增加但基金收入增长困难大，需要提高当前基金结余为未来做准备，从而采取谨慎资金支出政策。第二，个人账户在家庭内部互助共济性差。个人账户的保障对象仅限“个人”，保障范围仅是“门诊”和“住院自付部分”。即使是个人账户可以继承，在职工家属看病时，参保个人的子女、配偶等不能从参保人员的个人账户里支付医疗费用。第三，个人账户在参保人员范围内缺乏互助共济性。个人账户的主要资金来源是职工工资的2%的比例扣缴费用。由于工资水平差异，个体之间个人账户资金存量有较大差异。工资越高的人个人账户存量越多，反之工资越低的人个人账户存量较少。但是疾病的发生并不是以个人账户存量多少而定。卫生部的数据显示，门诊发病率一般在15%左右，即大约有85%的人个人账户没有用于医疗费用的开支，其中不乏个人账户积累较多的人。

（三）门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重

与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。以北京市为例，医疗保险启动初期，参保人员医疗费用构成中住院费用与门诊医疗费用比例是75:25，门诊医疗费用所占比重较小。现在，门诊医疗费用所占比重已接近50%，增加了近一倍②。笔者将1990年数据设为100，计算全国公立医院平均门诊和住院费用。从1990年到2008年，全国公立综合医院的平均门诊费用提高了约14倍，平均住院费用上涨了近12倍，而同期城市和农民平均收入仅上涨了大约10倍和7倍左右（见图1）。

进一步分析发现，医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加（见图2），而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。相对而言，因经济困难而未住院服务者的比例基本保持均衡。就城市而言，这一比例一直在20%以下（见图3）。

三、进一步完善城镇职工门诊保障的路径选择

从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。

第一，从资金筹集来看，基本医疗门诊统筹体现了社会保险制度的互助共济要求，有利于提高医疗保险资金的使用效率，降低筹资水平。当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积；患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险[4]，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。

第二，从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱[5]。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。

第三，从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。门诊统筹补偿以后，参保人群的就医流向将随着统筹报销的制度设计进行调整，可以从以下三个方面调节卫生资源的利用：一是促进住院服务和门诊服务的衔接。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。二是促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高①。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。三是促进基层卫生资源的利用，改变目前医疗卫生服务利用“倒三角”格局②。基层医疗服务机构一直以来都是定位于基本医疗服务，这与大多数门诊医疗服务相契合。通过鼓励门诊统筹报销，参保人群能够将门诊逐步转移到基层医疗机构，形成与医疗服务机构设置相匹配的“正三角”就医人群分布。

第四，从费用控制来看，门诊医疗费用统筹有利于发挥医疗保险经办机构集团购买优势和第三方监管作用，减少卫生资源的浪费。医疗保险个人账户对医疗费用的约束主要针对需方。医疗行业的特殊性导致医患双方之间存在严重的信息不对称，医疗费用的控制重点应该是针对医疗服务的提供者。另外，个人账户增强了需方自由选择的权利，在一定程度上增加了费用控制的难度。建立门诊统筹制度，门诊统筹基金在医疗机构门诊收入中占一定比重，有利于医疗保险经办机构发挥集团购买优势，通过费用支付不同办法实现对医疗机构门诊费用的控制。

简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。

参考文献：

[1]周绿林，李绍华.医疗保险学[M].北京:科学出版社，2006.

[2]郑功成.中国社会保障30年[M].北京：人民出版社，2008.

[3]顾昕.走向全民医保：中国新医改的战略与战术[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2008.

[4]人力资源和社会保障部社会保障研究所.社会保险基金结余适宜度及动态平衡研究[J].医疗保险，2011（4）.

[5]林枫.门诊也该“统筹”[J].中国社会保障，2008（7）:73.

[6]于广军等.门诊统筹是医疗保险的必然要求[J].中国医疗保险，2010（10）.

[7]陈新中等.从新加坡经验再看通道式个人账户的功能[J].卫生经济研究，2009（1）.