亚低温治疗重度颅脑损伤的观察及护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672－3783(2011)08－0210－01

【摘要】总结37例重度颅脑损伤病人应用亚低温治疗的观察及护理，其格拉斯哥（GCS）昏迷评分≤8分，使用冰毯降温配合冬眠药物进行亚低温治疗。26例治愈，9例好转，2例死亡，为中枢性呼吸衰竭及多器官功能衰竭。重度颅脑损伤病人早期应用亚低温治疗可明显降低病死率，改善预后，通过精心的护理无明显并发症发生。

【关键词】重度颅脑损伤 亚低温 护理

亚低温主要是指轻度低温（33―35℃）和中度低温（28―32℃）的合称。亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，再配合物理降温，使病人的体温处于一种可控制的低温状态，对外界及各种病理刺激的反应减弱，对机体具有保护作用，降低机体新陈代谢及组织器官耗氧量，改善血管通透性，减轻脑水肿，提高血中氧含量，促进氧代谢，改善心肺功能及微循环。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组37例，均为我科于2011年1月至6月收治的重度颅脑损伤病人，其中车祸伤29例，高空坠落伤5例，自发性出血3例。男25例，年龄18―60岁，女12例，年龄20―56岁。GCS评分≤8分。

1.2 方法 临床研究表明，脑损伤超过7―8h实施亚低温治疗，其低温脑保护作用明显减弱［1］，因此亚低温治疗越早，疗效越好。患者入院后：①立即予以氯丙嗪100mg，异丙嗪50mg及杜冷丁50mg加生理盐水稀释到50ml，用微量注射泵以5ml/h速度泵入。②将冰毯平铺于病人床上，在冰毯和病人中间垫一块干净毛巾。③将温度传感器加装传感器塑料套置于或腋下。④设定温度：一般认为，亚低温33―35℃比较安全［2］。因机器启动停止后，体温会继续下降1℃左右，故设定启动温度为36℃，停止温度为34℃为宜，水温设定在6℃左右。

2 护理

2.1 体温监护 亚低温治疗是否有效，有无并发症发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关。待患者逐渐进入冬眠状态，对外界刺激反应明显减弱，瞳孔缩小，对光反射迟钝，呼吸平稳，深反射减弱或消失后启用持续冰毯、冰帽降温。使用过程中严密观察治疗效果，及时记录降温时间，肌肉松弛程度以及冬眠肌松合剂泵入速度，并随时调节。一般应保持病人肛温在33―35℃之间，若病人的体温超过36℃，亚低温治疗的效果较差，若低于33℃，易出现呼吸循环功能异常，体温低于28℃易出现室颤。本组将病人肛温控制在34℃，上下波动不超过0.5℃，均无明显并发症发生，取得满意的治疗效果。

2.2 呼吸监护 低温及冬眠药物，中枢镇静剂的使用，使呼吸受到抑制。呼吸次数和气体交换功能降低，因此要密切观察病人的呼吸变化。观察病人呼吸的频率、节律、深浅度，持续监测血氧饱和度，使其≥95。保持呼吸道通畅，1―2h翻身、拍背一次，定时雾化吸入，使痰液及时排除。吸痰要彻底，注意无菌操作，防止坠积性肺炎的发生，吸痰时间一次勿超过15秒，吸痰前要吸入1―2min的纯氧，以防止脑缺氧［3］。平卧时头偏向一侧，以免误吸。

2.3 循环监护 由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用，患者表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。严重者可出现心律失常，室颤，房颤。因此在低温治疗期间应设有24h动态心电监护，心率要维持在60次/分，舒张压50―69mmHg，平均动脉压80mmhg。血压升高，提示颅内压增高，下降提示循环功能不良，脉搏缓慢有力常见于颅内压增高，脉搏细快表示血容量不足。

2.4 意识、瞳孔的观察 意识障碍是颅脑患者常见的症状之一。如果病人意识有嗜睡变为浅昏迷，同时肢体无屈伸活动，提示病情加重，反之由浅昏迷变为嗜睡，同时有肢体活动，提示患者已在恢复［4］。根据意识、瞳孔也可判断应用亚低温治疗仪的最佳时机、温度控制及复温时间。

2.5 复温的护理 患者渡过危险期后即可停止亚低温治疗。对35例病人采用自然复温法，选择22―26℃适宜环境温度，控制复温速度，每小时监测体温1次，一般每升高0.5℃约需2―3h。复温过程中仍需要适当应用肌松剂及镇静剂，控制肌颤。

2.6 亚低温传感器的护理 我们日常工作中最重要、也最容易被忽视的地方，就是亚低温传感器脱落或放置的位置不当，导致监测的数据偏差。传感器脱落，亚低温治疗仪停止工作；传感器放置过深或过浅均可引起偏差，过深触及大单，测出的体温偏低，过浅测出的体温是体表体温。这样就不能反映病人的真实体温，影响病人的病情观察，达不到治疗效果，可能产生严重的并发症。在临床实践中，我们通过用两条蝶形胶布交叉固定传感器探头于腋窝下3-4cm的上臂内侧，并且在每次翻身后和交接班时，必须对病人做仔细检查。通过这些日常规范操作，可确保各种导线固定无脱落，导管通畅，相关仪器设备正常运行，明显提高了亚低温的治疗效果。

2.7 基础护理 亚低温治疗的病人对外界的刺激反应比较差，易出现并发症，因此应做好皮肤护理，每天用温水抹洗皮肤2次，勤翻身、拍背，保持床单位清洁、干燥。口腔护理每日2次，并防止肺部感染及泌尿系感染。

讨论

临床证明，亚低温治疗对颅脑损伤及颅脑术后脑功能的恢复具有重要作用。亚低温的作用表现在：①降低脑耗氧量，减少乳酸堆积;②保护血脑屏障，减轻脑水肿；③抑制内源性毒性产物对脑细胞的破坏作用；④减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能恢复。

总之，亚低温治疗对于重度颅脑损伤是一种行之有效的方法。但由于低温使全身基础代谢率降低，影响了体内各系统功能的正常发挥，对细胞免疫功能也有抑制作用，易导致肺部感染、消化道出血、泌尿系感染等一系列并发症。因此，加强对亚低温治疗的监测及护理尤为重要。

参考文献

［1］ 刘雪平,王风艳.亚低温治疗颅脑损伤的应用研究［J］.国外医学神经病学神经外科学分册,1997,24(3):235-237.

［2］ 牟霞.亚低温治疗急性重型颅脑损伤的护理［J］.齐鲁护理杂志,2005,11(12B):1851.

［3］ 王恩真.神经外科麻醉学［M］.北京人民卫生出版社,2000:317-320.

［4］ 谢润月.亚低温治疗重症颅脑损伤伴中枢性高热的护理进展［J］.医学信息,2010,5(7):323.

作者单位：410007 湖南省脑科医院 麻醉科