儿童咳嗽变异性哮喘16例误诊体会

【中图分类号】R725.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)10-0012-01

【摘要】目的:探讨儿童咳嗽变异性哮喘误诊原因,提高本病的认知水平,为减少误诊误治夯实基础。方法:对我科2009年1月-2010年6月间收治的104例咳嗽变异性哮喘患儿的临床资料进行回顾分析。结果:16例患儿因多种原因致误诊或延误诊断,占15.38%,所有误诊或延误诊断的患儿均采取试验性治疗后进行修正诊断,并及时规范化抗哮喘治疗,2w后相继痊愈,未见并发症。结论:临床医师对本病的认识不足、检查不细致及患儿的临床表现不典型是导致误诊的的主要原因,提高认识,拓宽诊疗思路是减少误诊的主要措施。

【关键词】咳嗽变异性哮喘;儿童;误诊;体会

咳嗽变异性哮喘(CVA)又称为过敏性哮喘、咳性哮喘、隐匿性哮喘,是儿童慢性咳嗽的主要原因之一,其特征为夜间清晨发作性咳嗽,运动或哭闹时加重[1]。因患儿早期临床表现不典型和(或)常伴有呼吸系统感染性疾患,而干扰医生诊疗视野,误诊为支气管炎或反复呼吸道感染。2009年1月-2010年6月间我科共收治104例咳嗽变异性哮喘,首诊误诊16例,占15.38%,给我们以深刻的教训。为总结误诊原因、提高本病认知水平。笔者有意做一剖析如下:

1 临床资料与方法

1.1 一般资料:本组误诊的16例患儿,男9例,女7例;年龄在9月-14岁之间,平均年龄为7.13岁;发病季节无明显差异,一年四季均有发病;病程3-14个月,中位病程为6个月。误诊为慢性支气管炎6例,百日咳5例,支肺炎2例,过敏性咽炎3例。个人过敏史1例,家庭过敏史未询问。

1.2 临床表现:以慢性、刺激性、无痰性咳嗽为主,夜间和(或)清晨、运动、哭闹、吸入冷空气后加重。合并支气管、肺感染时可伴有粘液样黄色脓性痰,体温升高。体征:咽部轻度充血3例,呼吸音粗糙4例,伴有干湿音3例;于吸气末肺部可听到音调较短促的非典型的哮鸣音者5例;双肺听诊清晰者4例。X线:两肺纹理增粗,部分患儿见两下肺心缘旁散在的小斑片状阴影。实验室检查:16例患儿白细胞总数及其中性粒细胞比例均呈不同程度的增高。

1.3 误诊及修正诊断:根据患儿的受寒病史、家长的叙述及各种理化检查的结果,于首诊分别诊断为:慢性支气管炎6例,百日咳5例,支肺炎2例,过敏性咽炎3例。经积极抗炎、抗过敏治疗,有部分患儿咳嗽稍有好转。变无痰性慢性干咳,在2-6W内相继复诊,多数患儿均能听到肺部病理性呼吸音,血常规检查示:8例患儿嗜酸性粒细胞比例增高,5例血清IgE异常。白细胞总数及中性粒细胞正常。结合患儿的临床症状、体征及治疗过程考虑咳嗽变异性哮喘。予以布地奈德混悬液雾化吸入及口服二盐酸西替利嗪片诊断性治疗,患儿临床表现明显好转,随即进行修正诊断。

2 治疗

所有行修正诊断后的患者,均立即进行规范化抗哮喘治疗,雾化吸入布地奈德混悬液,≤5岁儿童0.5mg/次,>5岁儿童1mg/次,1-3次/日。二盐酸西替利嗪片使用方法:1-2岁的儿童服用滴剂,早上和晚上各服用0.25mg(2.5mg约5滴);2-6岁的儿童每日一次5mg或每次2.5mg,每日二次;6-12岁的儿童每日一次10mg或每次5mg,每日2次。待患儿临床症状消失后,应适当延长二盐酸西替利嗪片的使用时间。

3 结果

16例误诊或延误诊断的患儿均在治疗观察中得到纠正,并及时规范化抗哮喘治疗,2w后相继痊愈,未见并发症。

4 讨论

CVA是一种潜在形式的支气管哮喘,其病理改变以持续气道炎性反应与高反应性为特点,因缺乏典型哮喘的表现,以顽固性咳嗽为主要症状,有文献报道31.4%慢性咳嗽儿童为变异性哮喘[2]。但临床上起病初期往往仅表现为咳嗽而无喘息症状,特别是合并其他呼吸系统感染性疾病时,将很难在首诊诊断中得到确诊,多误诊为支气管炎、支气管肺炎等。我科2009年1月-2010年6月间收治的104例CVA患儿,其中,16例患儿因多种原因致误诊或延误诊断,占15.38%。其误诊或延误诊断率之高,笔者认为主要有以下几点:①医师对本病的认知程度不高,没有充分的拓宽诊疗视野,在疾病的诊治过程中仅仅想到的是与临床表现相符的常见病、多发病。本组被误诊的16例患儿,尽管有比较特殊表现:夜间(和)或清晨发作,运动、哭闹、遇冷空气及嗅到特殊的气味后加重,但患儿均合并呼吸系统感染性疾患,各种理化检查也支持感染性疾病的诊断,给CVA的诊断带来一定的困难。②诊疗过程不详细,在采集病史时,有时仅仅听患儿的家长叙述孩子的咳嗽情况,没有认真的进行体检,没有详细的了解家庭过敏史,对一些常规的理化检查单不能详细的分析。③患儿临床表现不典型,这是明确诊断最大的障碍。④一些理化检查技术条件的限制使得不少的相关检查项目无法去监测,这也是明确诊断诊断的一个瓶颈。

CVA作为哮喘的一种特殊类型,其发病机制尚不完全清楚,多数人认为它与哮喘的发病机制相同,都以气道慢性炎症和气道高反应为特征[3]。有作者认为是气道上皮因慢性炎症而受损,暴露的迷走神经末梢感受器较易被微小刺激所激惹。引起局部小气道收缩,此收缩刺激末梢咳嗽感受器,直接引起咳嗽反射,因此没有喘息的症状和体征,由于患儿持续存在气道炎症,气道上皮下方的刺激感觉兴奋阈值低于正常人,对各种刺激的敏感性增高,故可引起顽固性咳嗽[4]。咳嗽是本病唯一的症状,易与急慢性支气管炎或上呼吸道感染相混淆。因此,我们临床医师在实际临床工作中要努力提高本病的诊断及鉴别诊断的能力,减少误诊误治。

参考文献

[1] 谢城.儿童咳嗽变异性哮喘62例临床分析[J].中国当代医药.2010,17(18):38-39

[2] 郭晓燕,祝伟,王广州.儿童咳嗽变异性哮喘的临床研究[J].实用全科医学,2008,6(4):378-379

[3] 刘秀芳,姜红霞,朱琳.儿童咳嗽变异性哮喘155例诊疗回顾性分析[J].新疆医学,2009,39(2):18-19

[4] 吴胜伟.儿童咳嗽变异性哮喘48例临床分析[J].中国社区医师,2010,12(25):72