亚低温冬眠在重度脑挫裂伤治疗中的应用研究

[摘要] 目的:探讨亚低温冬眠疗法对重度脑挫裂伤患者的脑保护机制及临床疗效。方法:53例重度脑挫裂伤患者(格拉斯哥昏迷评分≤8分)随机分为亚低温组和常温组。其中亚低温组28例,入院后1～5 h内行亚低温冬眠治疗,输液泵持续静脉点滴冬眠合剂,肛温控制在32～35℃,亚低温冬眠治疗3～7 d,同时检测颈动脉和颈静脉血气、电解质、血糖及生命体征等指标。常温组25例除未行亚低温冬眠治疗外,其余综合治疗及监测方法同亚低温组。两组患者均于伤后3个月根据格拉斯哥预后评分(GOS)判定疗效。结果:与常温组比较,亚低温组脑氧耗明显降低,高血糖情况显著下降,生命体征及电解质等无明显差异,无严重并发症,死残率明显降低,预后显著改善。结论:亚低温冬眠疗法具有显著的脑保护作用,临床应用于重度脑挫裂伤救治安全有效,无严重并发症。

[关键词] 重度脑挫裂伤;亚低温冬眠疗法;预后

[中图分类号] R742.8+9 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-026-02

Application of mild hypothermia hibernation in the therapy of severe brain trauma

HUANG Yangxiao

(Department of Neurosurgery, Dongkeng Hospital, Dongguan City, Guangdong province, Dongguan523451, China)

[Abstract] Objective: To investigate the protection and effect of mild hypothermia hibernation on severe brain trauma in clinic. Methods: 53 patients with severe brain trauma(GCS≤8) were randomly divided into two groups. 28 patients were treated with mild hypothermia within 1-5 hours for 3-7 days after injury, and at the same time sugar, gas and electrolyte in the blood were monitored. In control group 25 cases were treated consisted with the mild hypothermia group except mild hypothermia. Two groups were judged according to the GOS prognosis score at three months after brain trauma. Results: The mild hypothermia group showed low oxygen consumption, reduction of blood glucose and constant vital signs compared with control. Mild hypothermia therapy decreased mortality rate and improved prognosis without serious complication. Conclusion: Mild hypothermia therepy has an obvious protection in brain and can be applied to curing severe brain trauma in clinic.

[Key words] Sevre brain trauma; Mild hypothermia hibernation; Prognosis

重度脑挫裂伤患者死亡率高,虽经积极治疗,仍有很多患者遗留各种并发症,如瘫痪、痴呆等。有关重度脑挫裂伤患者的治疗一直是神经外科领域研究的重要课题。本文以亚低温冬眠治疗本院53 例重度脑挫裂伤患者的结果为依据,探讨其脑保护的作用机制。为临床重度脑挫裂伤患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2006年3月~2009年8月收治53 例重度脑挫裂伤患者。其中,男31例,女22例;年龄15～58岁,平均43岁;伤后6～24 h内收住院。所有患者均有头部外伤史,其中,交通事故伤37例,高处坠伤10例,硬物击伤头部6例。GCS评分3～5分19例,6～8分34例。

1.2 临床表现

在本组重度脑挫裂伤患者中,意识障碍:浅度昏迷20例,中度昏迷23例,深昏迷10例。其中伴有不同程度的瞳孔变化。头部CT检查证实全部患者有脑挫裂伤并急性硬膜下血肿,中线结构移位均>5 mm。无合并其他脏器严重复合伤及严重并发症者。

1.3 治疗方法

1.3.1 亚低温组的治疗28例患者在入院后或手术后入住ICU病房,头戴冰帽,身铺冰毯,结合使用空气调节机降低室温,对头颈部及全身进行有效降温。合理联合应用冬眠合剂,冬眠合剂(氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg)微量泵静脉维持或肌内注射,根据体温、心率、血压、肌张力调整用量,保证患者安静,无寒颤和血压不低于70 mmHg为度。24 h床边连续监测。采用北京恒邦公司生产的恒邦T&C-A型电冰毯进行全身降温。令患者的肛温维持在32～35℃,持续时间为3～7 d。复温时先予停止电冰毯全身降温,然后停止静滴冬眠合剂,在12 h内将体温回升至37℃。

1.3.2 常温组的治疗常温组25例除未进行亚低温冬眠治疗外,其他治疗按照常规综合治疗进行。

两组患者常规治疗包括:脱水治疗,激素治疗,预防出血后脑血管痉挛的治疗,抗感染治疗,辅助通气治疗,纠正酸碱平衡等的治疗。

1.4 监测指标

治疗前后连续3～7 d抽取颈动、静脉血,送检验科行血气分析及电解质检测;并常规行24 h连续监测生命体征、血氧饱和度及瞳孔等。然后根据患者的动、静脉血气结果,计算脑氧摄取率(CEO2)和脑动静脉氧压差(AVDO2)。CEO2=SaO2-SjO2;AVDO2=Hb×1.34×CEO2+0.003×(PaO2-PjO2)。根据结果分析CEO2升高则说明脑氧耗增多,CEO2降低则说明脑氧耗减少。

1.5 结果判定标准

按格拉斯哥预后评分(GOS)评定:5分,恢复良好(GR);4分,中度残疾(MD);3分,重度残疾(DF);2分,持续性植物生存(V);1分,死亡(D)。

1.6 统计学方法

采用SPSS 10.0统计学软件进行数据分析,临床结果比较用秩和检验,独立样本t检验,P

2 结果

2.1 临床结果

两组患者之间的治疗效果差异有统计学意义(P

2.2 动静脉血气变化情况

亚低温冬眠组患者的CEO2和AVDO2明显降低,与常温组比较差异有统计学意义(P

2.3 血糖

亚低温组患者早期常见的高血糖得到了控制,伤后3～7 d的血糖值显著低于对照组(P

3 讨论

重型颅脑损伤死残率较高,亚低温状态脑保护治疗不仅能显著降低重型颅脑损伤的死亡率和改善预后,而且无严重并发症,是防治继发性脑损害的重要方法。其机制是:保护血脑屏障、减轻脑水肿;抑制高糖血症;降低脑细胞氧耗量;抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用;减少神经细胞钙内流、阻断钙对神经元的毒性作用;减少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结构和功能修复;减少神经元凋亡[1]。从本组临床对比结果可以看出:亚低温组的死残率较常温组下降比较明显。重型颅脑创伤后早期发生的脑缺血、缺氧改变是导致继发性脑损害的主要原因之一。临床研究结果显示,重型颅脑创伤后早期的脑缺血、缺氧发生率高达90%,所导致的后果是加重颅脑神经细胞的继发性损害,是一个恶性因果循环,对患者预后影响较大[2],而亚低温治疗能够显著降低患者脑的氧耗,减轻脑水肿,保护正常神经细胞免受影响,从而改善预后,提高患者的生活质量。

本临床研究通过对重型颅脑损伤患者动、静脉血气值变化的对比,反映脑细胞的氧耗情况,进而可以反映脑血流的大致情况。CEO2的变化可以反映脑的氧耗情况,亚低温组的CEO2明显低于常温组的CEO2,证明亚低温能显著降低脑氧耗。30～34℃低温能显著抑制脑损伤后谷氨酸和甘氨酸的生成和释放,能明显抑制损伤后脑组织多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺等单胺类物质及内源性阿片肽的生成和释放,从而抑制脑损伤后神经细胞的损害作用。此外,亚低温状态能有效保护血脑屏障,减轻脑水肿。有研究发现[3],伤后30 min开始亚低温治疗能显著减轻脑挫裂区血脑屏障的破坏,有效减轻脑水肿程度,同时亚低温时能降低颅内血容量,从而降低颅内高压。CEO2与AVDO2的变化可以反映全脑的氧耗情况,为临床救治重型颅脑创伤和判断预后提供科学的依据。

有临床研究证实:重型颅脑创伤患者血糖与颅内压及预后有显著线性关系,即颅内压较高、血糖值较高组的预后比较颅内压低、血糖较低组明显要差。因此早期血糖的监测亦可作为预测重型颅脑创伤预后的指标[4]。

从本次研究可以看出,亚低温冬眠治疗可有效抑制重型颅脑损伤后的高糖血症,故可以改善重型颅脑损伤患者的预后。这可能是因为在亚低温冬眠状态下,低温及持续镇静能抑制重型颅脑创伤后的应激反应,抑制创伤后儿茶酚胺等内源性毒性物质的生成和释放,同时也抑制损伤后白细胞三烯生成和释放[5]。患者的高代谢状态降低,同时亚低温冬眠使患者的氧耗减少,从而抑制了颅脑损伤患者的高糖血症。本组临床研究数据显示,亚低温组的血糖较常温组明显降低,两组比较差异有统计学意义,可以证明亚低温冬眠疗法能够有效降低重型颅脑损伤患者的血糖水平,并改善其预后。

[参考文献]

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[5]朱曦,陈浩辉,付军,等.亚低温救冶重型颅脑损伤的临床研究[J].中国临床神经外科杂志,2003,8(1):5-7.

(收稿日期:2010-03-22)