胸部损伤连枷胸

编者按：本文主要从资料与方法以；结果；讨论对胸部损伤连枷胸进行讲述，其中，主要包括：一般资料、救治方法、1～2周后解除胸壁牵引，5～17天后撤除呼吸机。病人治疗3～8天呼吸平稳，1～2周后反常呼吸消失。救治成功45例，死亡6例，其中1例为心脏破裂大出血，1例为迟发性失血性休克死亡，2例为合并严重脑外伤，2例为并发ARDS及肺部感染、保持胸壁稳定性、治疗肺挫伤、呼吸机的应用、积极治疗复合伤，等。具体材料详见：

【摘要】目的探讨创伤性连枷胸有效救治方法，以提高救治效果。方法回顾分析51例创伤性连枷胸患者的损伤情况及抢救治疗措施。结果救治成功45例，死亡6例，其中1例为心脏破裂大出血，1例为迟发性失血性休克，2例为合并严重脑外伤，2例为并发ARDS及严重肺部感染。结论保持胸壁稳定性很重要，对胸壁浮动明显者应作外固定或内固定，严重低氧血症及急性呼吸窘迫综合征是应用呼吸机的指征。

【关键词】胸部损伤；连枷胸；急救

创伤性连枷胸是多处肋骨骨折后致胸壁浮动的一种严重的闭合性胸外伤，如出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）可引起严重的呼吸、循环功能障碍，致死率极高［1］。我们于1994年1月～2007年7月共收治创伤性连枷胸患者51例，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组51例中，男39例，女12例；年龄17～72岁，平均43岁。致伤原因：交通事故伤37例，跌落伤7例，压砸伤5例，爆炸伤2例；单侧连枷胸36例，双侧15例合并胸骨骨折4例，锁骨骨折12例，合并肺挫伤40例(单侧28例，双侧12例)，血气胸40例，膈肌破裂9例，心脏破裂1例，合并胃破裂2例，脾破裂6例，肝破裂4例，胃肠破裂3例，骨盆骨折6例，脊柱骨折4例，四肢骨折19例，颅脑外伤10例，休克15例。

1.2救治方法

在处理肺挫伤和反常呼吸的同时，积极治疗合并伤，首先给予吸氧、镇痛，鼓励和协助排痰，12例因排痰困难及时作气管切开，20例呼吸机治疗，并限制水钠的输入，适时使用激素和利尿剂，常规应用广谱抗生素。胸壁非固定治疗25例，肋骨牵引固定14例；剖胸探查、胸骨及肋骨骨折钢丝内固定12例。合并大血管损伤、肝脾胃肠及膈肌破裂者均及时手术，四肢骨折者在胸部创伤稳定后再施行手术。

2结果

1～2周后解除胸壁牵引，5～17天后撤除呼吸机。病人治疗3～8天呼吸平稳，1～2周后反常呼吸消失。救治成功45例，死亡6例，其中1例为心脏破裂大出血，1例为迟发性失血性休克死亡，2例为合并严重脑外伤，2例为并发ARDS及肺部感染。

3讨论

3.1保持胸壁稳定性

连枷胸以反常呼吸为其典型临床体征，致潮气量、功能残气量及肺顺应性大幅度降低，造成呼吸障碍和严重低氧血症，并产生纵隔摆动使胸腔内压改变，严重影响回心血量及诱发肺水肿从而加重肺挫伤。因此保持胸壁的稳定性、尽快消除反常呼吸运动非常重要，胸壁固定是纠正反常呼吸运动的重要手段。连枷胸可分为轴线型和孤岛型［2］，轴线型一般反常呼吸运动不明显。本组未行固定治疗者均属轴线型，孤岛型多易发生严重的反常呼吸运动。胸壁加压包扎、沙袋压迫是传统胸壁外固定方法，能一定程度减轻反常呼吸，缓解因骨折端摩擦产生的疼痛，但只用于范围小的胸壁浮动及现场抢救。本组早年有5例采用该法，但由于限制了肺的膨胀，造成有效通气功能减少和不利于咳嗽排痰，甚至引起肺部感染、肺不张及加重呼吸困难，故即改为其他固定方法。14例为巾钳重力牵引外固定，可消除反常呼吸、缓解患者呼吸困难，操作简单迅速，局麻下施行，创伤小，效果确切，前壁型和侧壁型连枷胸均适用，缺点为限制患者活动、不利排痰及护理，某些患者难以接受。大面积胸壁软化、骨折错位严重致呼吸严重受影响者需行手术内固定，内固定材料和方法包括钢丝、克氏针、钢板螺丝钉及抱合器内固定等，优点是可同时直接处理胸内损伤，牢固恢复胸廓解剖完整性，较好纠正胸廓畸形。有研究表明：手术内固定组的ICU监护时间、机械通气时间及肺部感染、败血症、气道损伤等并发症与病死率都显著低于非固定组［3］。本组12例行手术内固定后效果满意，术后患者可早期下床活动，缩短了康复时间。但手术可能带来新的创伤，且某些骨折难以内固定，应严格掌握适应证，一般在有胸腔探查指征时辅以内固定手术最适宜。

3.2治疗肺挫伤

连枷胸常伴有肺挫伤，肺实质的损害加重可引起呼吸窘迫及低氧血症［4］，本组合并肺挫伤41例(80.39%)。肺挫伤早期(伤后3～5天)以控制肺出血、渗出水肿为主，首先保持呼吸道通畅，防止呼吸道阻塞，适当给予止痛剂或肋骨断端及肋间神经封闭止痛，鼓励和协助排痰，同时早期大量短程应用激素，并用利尿剂及限制钠盐量，在休克控制的前提下每天液体量1000～1500ml为宜，保持负平衡［5］，常规使用广谱抗生素及止血药物；后期治疗以控制继发感染为主，肺挫伤后肺部感染和ARDS是常见而严重的并发症，也是后期死亡的重要原因，及时作痰细菌培养并根据药敏情况合理应用抗生素。本组2例死于ARDS及肺部感染，故治疗肺挫伤及控制感染很关键。

3.3呼吸机的应用

机械通气可改善呼吸困难及低氧血症，使胸廓适当膨胀，有利于骨折在最佳位置上固定并纠正反常呼吸，但呼吸机亦可发生肺部感染、气道损伤等相关并发症。本组应用呼吸机的条件是：①并发呼吸衰竭，PaO2<8kPa或PaCO2>7kPa；②合并休克及严重颅脑损伤；③咳嗽无力、肺部感染经治疗无明显好转，呼吸功能进行性恶化或发生ARDS。20例呼吸机治疗机械通气时间为5～17天，平均12天。对于预计机械通气时间超过1周者宜早期气管切开，以便肺内分泌物容易吸出，并辅以雾化吸入。但连枷胸并胸损伤致肺顺应性下降，过高的潮气量可出现机械通气相关性肺损伤［6］，应实施保护性肺通气策略，采用最佳的PEEP［7］可提高肺泡内压，减少毛细血管渗出及减轻肺水肿，我们的经验是选择以FiO2=0.5、PaO2>8kPa时的最小PEEP，一般在0.49～1.47kPa，如长期超过1.96kPa会使心输出量降低并加重肺挫伤，此时可加用SIMV；PEEP撤除前先将FiO2由0.5降至0.4，随后渐减PEEP，观察4h后如无异常，测血气分析PaO2>8kPa，可考虑将PEEP减为零，然后逐步撤除呼吸机，如在7天内撤除呼吸机，应对尚软化的胸壁采取适当的外固定措施。

3.4积极治疗复合伤

在治疗胸外伤的同时应积极处理其它复合伤，特别要注意迟发性损伤易掩盖病情。本组1例患者因伤后10h发生迟发性肝破裂抢救无效而死亡，2例由于严重脑外伤并发脑疝死亡，故胸部以外的损伤亦不容忽视，有条件者应积极处理，同时积极改善患者全身情况，加强营养支持，以促进康复。

【参考文献】

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新晨