尿毒症维持性透析患者心衰原因分析及对策

摘要 目的：分析尿毒症维持性透析患者心衰的主要原因并采取相应的防治措施以期降低发生率。方法：回顾性分析79例透析患者发生心衰的原因，比较每例患者透析充分性、血压、贫血程度以及感染等方面的情况。结果：79例腹透11例，血透68例。其中9例因经济困难未充分透析，64例有钠水潴留，74例有不同程度高血压，32例中度以上贫血。5例肺部感染，1例因动静脉内瘘致心衰。结论：尿毒症维持性透析患者心衰发生与是否充分透析、血压、贫血等有密切关系，与感染、动静脉内瘘亦有关。因此充分透析，严格控制高血压，纠正贫血是预防心衰的关键。

关键词 血透 腹透 心衰 透析充分性

心血管并发症是维持性透析患者的首位死亡原因，心力衰竭又是死亡原因中的主要原因，在尿毒症患者中约占45%［1］。因而积极预防心衰是提高慢性肾衰竭患者生存率的重要措施。2005～2010年对维持性透析患者心衰原因进行回顾性分析，旨在寻找此类患者临床治疗过程中的风险因素，并在临床过程中达到积极预防的目的。

资料与方法

一般资料：2005～2010年收治尿毒症维持性透析心衰患者79例，腹膜透析11例，血液透析68例(腹透患者中有3例多次因心衰住院，血透患者中有5例多次因心衰住院)，其中男49例，女30例。年龄24～82岁。原发病肾小球肾炎48例(60.8%)，高血压肾小动脉硬化11例(13.9%)，糖尿病肾病8例(10.1%)，梗阻性肾病4例(5.0%)，多囊肾3例(4.0%)，痛风性肾病2例(2.5%)，狼疮性肾炎2例(2.5%)，肾淀粉样变性1例(1.3%)。

透析方式：透析患者采用费森尤新4005B和金宝AK-200血透机，硫酸盐透析液，均采用聚砜膜透析器，血流量154～250ml/分，透析2～3次/周。血管通路为前臂动静脉瘘和双腔留置管颈内静脉插管。腹透患者均采用持续不卧床腹膜透析(CAPD)。每日更换透析液3～4次，每次交换的透析液约2L，腹透液为百特公司生产的浓度为15%和25%的乳酸盐透析液。

实验室检查：79例均查肝、肾功能，电解质，二氧化碳结合力，甲状旁腺激素，血常规，肌钙蛋白，发病时的心电图及72例未死亡患者症状改善后的心超、胸片或肺部CT。血尿素氮(19.25～28.13mmol/L)，血肌酐(678～1523μmol/L)，血红蛋白(45～102g/L)。甲状旁腺激素均有不同程度升高。心电图提示缺血性ST-T改变70例，胸片示心影增大，心脏彩超提示左房、左室增大及基质肥厚。

临床表现：79例除有少尿或无尿、浮肿、头晕等尿毒症症状外，均有气促，呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽、双肺满布湿性音，心率快，奔马律等。

结 果

79例腹透11例，血透68例，死亡7例。其中9例因经济困难未充分透析，64例有钠水潴留，74例有不同程度高血压，32例中度以上贫血，5例肺部感染，1例因动静脉内瘘导致心衰。

讨 论

心力衰竭是尿毒症维持透析患者严重的并发症和死亡原因。其中体液潴留，高血压、合并感染、贫血、电解质紊乱、酸中毒、心律失常、动-静脉内瘘、甲状旁腺功能亢进、尿毒症性心肌损害等均可导致心力衰竭。而体液潴留容量负荷过度和高血压是最常见的原因［2］。

容量负荷过度：透析间期饮水不控制，体重增长过多，透析时超滤总量及超滤率过大，超过干体重的5%［3］；患者心血管调节功能差，不能耐受脱水，长期累积；或者对干体重估计不准，导致透后体重大于干体重；透析不充分等均可引起水钠潴留，直接引起心脏容量负荷过重，引起心衰，肺水肿。也可以是慢性容量负荷长时间积累使心脏扩大，最后发生心衰［4］。我们需采取的措施主要是及时透析，充分透析，血透患者每周透析2～3次，每次透析≥4小时；腹透患者采用2.5%腹透液，增加交换次数或采用IPD。控制饮食饮水，要求低钠低磷饮食，并要求两次血透间期体重增加不超过干体重的3%，腹透患者每天入量视前一天超滤量+尿量+500ml。盐摄入量

高血压：慢性肾衰透析患者高血压发生机制较复杂，一般认为是多种因素综合作用的结果，包括血容量增加，肾素活性增强，交感神经兴奋，内皮素Ⅰ增加，使用重组人红细胞生成素等［5］。本组79例中有74例(93.4%)患者均有不同程度高血压，说明高血压是引起心衰的重要原因。我们需采取措施尽量将患者血压控制在

贫血：本组有32例存在中度以上贫血。中至重度贫血可引起心脏搏出量增加，心脏扩大，心肌肥厚，心胸比率增大，甚至出现高输出量心力衰竭［6］。我们采取的措施是使用重组人红细胞生成素，叶酸及铁剂。

动静脉内瘘：是心脏增大和增生的重要原因，它可导致超负荷性心肌病，久之会导致心力衰竭。有研究表明动静脉瘘引起或加重心力衰竭的机制主要与内瘘吻合口的大小，内瘘血流量及内瘘导致继发性血容量增加有关［7］。所以要选择好动静脉内瘘的手术时机，控制内瘘吻合口大小为6～8mm。

感染：尤其是肺部感染。尿毒症患者因毒素作用，患者免疫功能低下，抵抗力差，易患呼吸道感染，治疗不及时可并发肺部感染，致肺水肿诱发心衰。

甲状旁腺功能亢进：可能是心肌细胞死亡和心肌纤维化的主要原因，心肌纤维化导致心肌增殖，扩张性心肌病和心力衰竭。钙磷乘积异常升高会导致血管和心肌瓣膜钙化。对高水平甲状旁腺激素的透析患者采用部分甲状旁腺切除术。

另外脂质代谢异常，动脉粥样硬化，严重的酸中毒，电解质紊乱及低蛋白血症等因素均可导致心肌病变及心脏功能减退，表现为心脏扩大，心肌肥厚，心功能减退，心律失常及心力衰竭。

总之随着透析技术的发展，透析患者生存期明显延长，更因重视其生活质量。作为肾科医生可以做的是加强对患者宣教，做到充分透析，合理饮食。制定合适的透析计划，控制血压，根据病情调整干体重。纠正贫血电解质紊乱，改善营养，预防和及早控制感染。

参考文献

1 郑守华,李素珍,赵呈国.血液透析并发左心衰防治研究［J］.医学论坛杂志,2008,29(8):91-92.

2 柳林伟,孙治华,崔区维,等.慢性肾衰血液透析患者合并急性左心衰55例临床分析［J］.临床研究,2009,25(10):36-37.

3 安玲.维持性血液透析患者死亡原因分析［J］.中国现代医药杂志,2009,11(6):136.

4 黎磊石,刘志红.中国肾脏病学［M］.北京:人民军医出版社,2008:1494-1497.

5 黄四邑,黄华,简文豪,等.高龄慢性肾衰患者维持性血透死亡原因分析及对策［J］.中国全科医学,2008,12(6):1219.

6 王质刚.血液净化学［M］.第2版.北京:科学技术出版社,2003:557.

7 李军,列红虹,朱笑萍,等.动静脉内瘘对血液透析患者血流动力学影响的动态观察［J］.中国现代医学杂志,2003,13(15):32-36.