经颅多普勒监测脑外伤后脑血管痉挛

【关键词】经颅多普勒；颅脑损伤；脑血管痉挛

脑外伤后脑血管痉挛（CVS）是脑外伤后继发的最基本病理变化之一，可以加重脑缺血、缺氧、脑水肿及形成脑梗塞，引起不可逆的神经功能障碍，甚至死亡。我们自2008年6月～2009年6月，对95例脑外伤后患者行经颅多普勒（TCD）检查，现作回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组95例颅脑外伤患者，男61例，女34例。年龄18～67岁，平均38.8岁。全部病人均于入院时行头颅CT检查，CT表现蛛网膜下腔出血74例，脑挫裂伤70例，硬膜下出血/血肿38例，硬膜外血肿11例。脑内血肿11例。入院GCS评分13～15分38例，9～12分31例

1.2 脑血管痉挛的诊断标准

TCD检查大脑中动脉平均血流速度VMCA>120～140cm/s为轻度CVS；VMCA介于140～200cm/s为中度CVS；VMCA>200cm/s为重度CVS[1]，上述轻、中、重度CVS病人的同侧VMCA与VICA（颅外段颈内动脉平均血流速度）之比>3。

2 方法

2.1 TCD监测方法

经颅多普勒（TCD）采用德国DWL公司产TCD-L248超声诊断仪，用2MHz探头经颞窗检查双侧大脑中动脉（深度50～60mm），用4MHz探头经下颌角检查双侧颈内动脉颅外段。伤后1～21天进行TCD检查，每3至4天常规监测双侧VMCA、VICA、PI（血管搏动指数）、RI（阻抗指数）、同侧VMCA/VICA比值，通过上述参数，动态评价脑血管痉挛的血流动力学变化。

2.2 统计学处理

均数以X±s表示，两样本均数比较用t检验，率的比较用χ2检验。

3 结果

TCD检测统计结果：见表1

本组病例诊断为轻度CVS8例，中度CVS20例，重度CVS10。资料显示伤后24小时所有患者VMCA，RI值尚在正常范围，3天内轻型患者VMCA升高，但常小于120cm/s；发生血管痉挛程度亦为轻度，本组轻型患者仅5例出现脑血管痉挛。而中重型患者VMCA的升高较轻型患者略早，常在3～7天内达高峰，持续约2周后渐下降。且中、重型患者其升高幅度较轻型患者明显为高，血管痉挛程度常为中、重度。轻、中、重型患者的VMCA有显著差异。如VMCA>180cm/s者将出现脑梗塞[1]。本组10例重度CVS均发展为脑梗塞。脑血管痉挛程度与蛛网膜下腔出血的量亦密切相关。

4 讨论

颅脑外伤后颅内血流动力学的改变是颅脑伤后病情继续加重的重要因素。外伤性蛛网膜下腔出血是常见的脑损伤。脑血管痉挛是继发性的最基本病理变化之一。大量临床研究证实CVS是影响脑外伤预后的重要因素。

脑血管造影是诊断脑血管痉挛的金标准，但脑血管造影的有创性、操作复杂、费用高、且有一定风险，限制了其在脑外伤者中的应用。早在1984年Aaslid及Seiler等就发现TCD检测时血流速度加快的程度与脑血管造影所示的血管痉挛程度呈正相关。VMCA流速在120～140cm/s时血管造影可见管腔缩小低于25%，VMCA流速在140～200cm/s时管腔缩小达25%～50%，VMCA流速超过200cm/s时管腔缩小超过50%。TCD作为诊断脑血管痉挛的依据值得信赖。得到大多学者的认同[2]。TCD具有简便易行、重复性强、无创伤性、无痛苦，对颅脑损伤后脑血管痉挛的发生、发展及整个演变过程，能够作出比较准确可靠地评价。

所有患者伤后24小时内VMCA相差不大，轻型患者3天内VMCA缓慢升至120cm/s以内，部分患者上升至>120cm/s，1周时即有所下降。而中重型患者VMCA升高较轻型者略早且幅度更为显著，持续约2周后才降低。可见GCS评分与脑血管痉挛相关。脑损伤程度越重，CVS程度越重，痉挛持续时间也越长。对于VMCA达到180～200cm/s者即可能发生脑梗塞，须高度警惕，本组10例VMCA>180cm/s者均发展为脑梗塞。因此，伤后早期VMCA的明显下降，表明患者弥漫性脑肿胀，脑缺血缺氧明显，预后极差。RI与PI也是TCD观察脑外伤发展的重要指标，RI指数上升表明脑血管阻力增高，PI指数与CPP（脑灌注压）成负相关。PI上升表明脑血管灌注压下降，提示脑组织严重缺氧，病程加重[3]。蛛网膜下腔出血量大者其局部致血管痉挛的化学物质（如内皮素、5-羟色胺、儿茶酚胺、前列腺素E、F等）的浓度更高，且积血吸收的时间也更长，因此导致血管痉挛的作用更加强烈、持久，本组资料显示SAH量大者CVS发生率较SAH量小者明显增高。

临床上，随着脑血管痉挛逐渐加重，可出现头痛加重或意识障碍加深、神经功能障碍表现；同时，随着脑血管痉挛逐渐缓解，症状亦随之减轻。

综上所述，通过对脑外伤患者的TCD检测，可以了解脑血管痉挛的过程，指导临床护理观察。

参考文献：

[1] 李治安主编，临床超声影像学.北京：人民卫生出版社，2003，1610-1611.

[2] 曹合利，应用TCD研究脑外伤后脑血管痉挛的进展.国外医学.神经病神经外科分册，1998，25（6）319-321.

[3] 杨杰，王明璐，杨树源.应用经颅超声多普勒对重型颅脑损伤患者的监测.中华创伤杂志，1999，15（3）172-174.