12例PICC置管送管困难的原因分析及对策

【摘 要】目的：探讨外周置入中心静脉导管过程中送管困难的原因及护理对策。方法：总结分析12 例传染病患者置入PICC 时出现送管困难的原因及对策。结果：不同静脉不同体型送管困难发生率有差异。结论： 由经验丰富的人员操作，选择合适的血管，做好患者的沟通，取合适的等措施，是提高置管成功率的关键。

【关键词】picc；送管困难；原因；对策

【中图分类号】R575.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4778-02

经外周静脉导入中心静脉置管（PICC）是由外周静脉穿刺插管，其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉的置管术[2]。送管困难是PICC置管过程中最为常见的并发症之一。我院2013 年5 月―2014 年4月对150 例患者经PICC 进行输液治疗，其中置管过程中出现导管送入困难 12例，对其原因进行分析，并提出相应的护理对策，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例送管困难的患者中，肺结核5 例，病毒性肝炎4 例，艾滋病1例， 破伤风2例 。其中男 5例，女7例，年龄12- 76岁。PICC 穿刺部位：左上肢8例，右上肢4例；贵要静脉2例，肘正中静脉4例，头静脉6例。2 例穿刺成功后经多次送入导管均未超过20cm，予拔管处理；其余病例经多次送管后均能到达所测量长度，予X 线照射显示导管到达上腔静脉12 例，其中导管异位2例，异位至颈内静脉 1例，异位至腋下静脉1例。

1.2 方法

操作方法：向患者作好解释工作， 取得患者的同意并签署知情同意书、准备好药物、在无菌环境下进行穿刺置管，对置管过程中出现的导管送入困难进行观察和记录。导管送入困难标准[2]：送导管时阻力大，并有导管回退现象，不能抽出回血。

2 送管困难原因分析及采取对策

2.1 操作者经验不足及对策：PICC置管过程中，穿刺成功是送管顺利的先决条件，如护士在操作过程中对静脉缺乏信心，心情紧张，可导致穿刺失败，送管不成功，也可以因反复多次穿刺，易导致血管内膜损伤，增加了对血管刺激都可以影起导管送入困难。

对策：当遇到上述情况时，操作者一定要镇静，可先暂停片刻，请置管经验丰富的护士进行指导，或更换人员操作。医院开展PICC 穿刺后，成立静脉治疗小组，为了能保证护士的PICC 操作质量，PICC 专家组和质量监督组不断地对PICC 护士进行评价。以笔试、现场操作、案例分析等方式考查PICC 护士的理论、技能水平和处理应急事件的能力[3]。

2.2 血管畸形、瘢痕或狭窄：先天性血管畸形、以往血栓形成病史、曾经穿刺置管致血管损伤及瘢痕形成、肿瘤压迫该处血管等均可影响导管正常置入[4]。本组2例置管失败患者是长期输液的慢性肺结核病患者，均属于消瘦体型，且上肢静脉乃至颈外静脉均已进行反复多次穿刺输液，2例患者穿刺成功后送导管至20 cm 处时阻力很大，无法通过，抽不出回血，予以拔管。本组1例患者经两次分别从右侧贵要静脉和头静脉穿刺成功后，送管至10cm出阻力明显，回抽无回血，给予拔管（两条静脉均在半年内曾做过置管），第三次从左侧贵要静脉穿刺后送管顺利到达预计位置。

对策：充分评估患者自身状况、肘窝血管情况、静脉名称、弹性、有无变硬、疤痕或延续性中断现象，掌握治疗需求、病情及病程，严格掌握PICC置管术的适应证.

2.3 穿刺血管的选择因素及对策：头静脉进入腋静脉处形成的角度较大、有小分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连，可引起导管异位，而静脉瓣分布多，导管尖端接触静脉瓣又可导致送导管困难；肘正中静脉部分走向贵要静脉，部分走向头静脉[5]，异位率处于两者之间。本组发生送导管困难的12例中发生在头静脉的有6例，其中2例是在肘正中静脉穿刺，走向头静脉并且异位。

对策：慎重选择静脉，首选右侧贵要静脉，其次是肘正中静脉和头静脉。因为贵要静脉直、粗、静脉瓣膜较少，当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径，穿刺成功率高，故为首选。因左侧锁骨下静脉与头臂静脉汇合处的角度明显大于右侧故一般采用右侧为佳[6]。

2.4 、体型影响及对策：一般情况下取贵要静脉患者应取平卧位，穿刺侧上肢外展90°，穿刺置管，送导管至肩部位置时，清醒患者让其将头转到穿刺一侧、下颌靠肩，或者让另一护士用手压迫置管者的颈静脉，防止导管进入颈静脉。当病人消瘦和/或选择头静脉时，避免头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉成角处送管困难。

对策：当导管送至肩关节后，助手将床头抬高30 一6 0°， 患者取半坐卧位， 肩下垫薄枕，并协助患者将穿刺侧手臂向斜上提举可达130度（减少了贵要静脉、头静脉汇入腋静脉的角度使其尽量在一条直线，抬高床头、手臂向斜上托举也可以在送导管过程中让导管随血流和重力的方向前进）穿刺者再继续缓慢将导管向下送入，直致送到目的地。切忌暴力送管。在整个穿刺过程中，应注意分散患者的注意力，消除其紧张情绪，避免发生血管痉挛。本组有6例经头静脉送管困难，在充分抬高床头30-60°，上提穿刺手臂的情况下，才得以顺利送入预计位置。2例贵要静脉置管中，一例消瘦患者在肘关节下2cm处穿刺成功后，送管10cm处出现送管困难，观察发现患者外周贵要静脉行经至肘关节内侧处至上臂内侧深静脉处形成一角度，导致送管困难，此时操作者右手送导管，左手将患者导管尖端处血管向内推挤，消除血管角度，达到顺利送管。另一例患者送管到35cm处有明显阻力，（此位置为锁骨下静脉处与第一肋骨与锁骨相交挤压处），通过让患者自然放平头部，助手用手压迫置管者的颈内静脉，退出导丝2cm后再缓慢旋转送入导管并推注生理盐水后顺利到达预计位置。有文献报道，在PICC过程中，患者取半坐卧位可以显著减低导管异位的发生率，是一个有效、可行的预防PICC导管异位的方法[7]

2.5 血管痉挛及对策：由于患者对PICC过程不熟悉， 害怕疼痛或存有顾虑等常会出现情绪高度紧张，从而导致肌肉收缩，加上穿刺刺激等易引起血管收缩或痉挛，这些非器质性解剖因素可导致患者的血管解剖学结构暂时性改变，导致送导管不顺畅或送管困难[8]。本组有2例破伤风患者因疾病可导致病人肌肉痉挛引起抽搐，存有恐惧心理，置管过程中精神高度紧张，导管送至30cm时出现送管困难。

对策：首先在使用镇静剂后让患者处于镇静状态下再行穿刺术。当遇到送管困难时，给予热敷置管侧手臂，也可以在送管过程中予以温生理盐水边冲边送管，以避免肌肉和血管痉挛，最后送管成功。此类病人应及早选择PICC置管术，以免随着病情加重，增加置管困难度。

2.6 血管解剖结构异常及对策：经放松方法、旋转式分离部分导丝与导管、改变患者的、抬高肢体、提前退出血管鞘等方法均未成功，应考虑是血管畸形或解剖结构异常。

对策：可重新选择血管进行穿刺或在放射科投影下试行送管。本组1 例患者取右侧贵要静脉置管，在送管到28cm时出现明显受阻，而且导丝退出也有阻力，多次调整不能到位，予X 线照射显示导管异位至腋下，最后重新穿刺对侧贵要静脉后送管成功。在这种情况下，要求穿刺护士必须有灵活多变的思维，处事不惊的素质；做好置管前的沟通，避免纠纷的发生。

3 讨论： PICC导管的成功置入是患者实施静脉治疗的基础，但由于导管需置入体内，护士操作需承担相应风险，患者的接受程度也存在差异。所以护士一定要做好以下几点：

3.1首先置管前要做好患者的沟通，并签署知情同意书。

3.2充分做好患者血管的评估，熟记置管的适应与禁忌症和血管解剖位置，熟练掌握操作程序，提高穿刺技术，避免反复穿刺给病人带来痛苦。

3.3 在置管过程中， 出现送管困难时置管者首先要保持镇静，正确分析原因并有效应对，并要做好患者的解释工作， 避免因延长置管时间加重患者的紧张情绪从而使血管收缩增加置管困难。

3.4 掌握患者的病情、病程及治疗需求，尽早为病人选择PICC置管，避免外周血管被反复穿刺和药物刺激而破坏，而增加置管失败率。

参考文献

[1] 葛兆霞.老年患者使用PICC导管存在的问题及护理对策[J].中国实用护理杂志，2006，22（20）：41～42

[2] Philpot P， Griffiths V. The Peripherally Inserted CentralCatheter[ J ].Nm Stand，2003， 44（7）：39-46.

[3] 张玲玲，朱建英，钱火红，等. PICC 护士的培养[ J ]. 护理学报，2008，15（5）：77.

[4] 黎小霞，张伟玲，周雪梅，等. PICC 置管送入困难原因分析与护理对策[ J ].海南医学，2010，21（9）：8.

[5] Renan U F.血臂解剖学图谱[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：263.

[6] 李瑞祥.实用人体解剖彩色图谱[M].北京；人民卫生出版社，2001：94.

[7] 吕玉芳周小香王晓珍.半坐卧位在预防PICC导管异位中的作用[J].护士进修杂志.2009，24（20）：1870.

[8] 路必琼，陈海燕，陈佩，王霞敏. PICC置管时引起送管障碍的血管解剖学因素分析护士进修杂志2013，28（20）：1888-1890