门静脉高压症的介入治疗现状

【关键词】门静脉高压症;介入治疗

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.090文章编号:1006-1959(2010)-09-2380-02

门静脉系统血流受阻和血流量增加,导致门静脉及其属支静力压升高成为门静脉高压症(portal hypertension,PHT)。主要临床表现有脾大、门静脉侧支循环形成和开放以及腹水,常伴发脾功能亢进、消化道出血和自发性腹膜炎等。门静脉高压症的病因很多,主要为各种原因引起的肝硬化,占80%～90%[1],西方国家以酒精性肝硬化为主,我们国家以肝炎性肝硬化为主,治疗方法有外科手术治疗、介入放射治疗、内镜下套扎及药物硬化治疗和原位肝移植治疗等。每种治疗方式又有不同的治疗方法。外科治疗中还有不同的有争论的治疗流派[2],目前欧美大的医疗中心对门静脉高压症上消化道出血的治疗已基本上有了较为统一的认识,即门静脉高压症上消化道大出血患者入院后首先经内科治疗及内镜治疗,治疗无效复发出血者根据肝功能分级再选择治疗方式,A级或B级(Child-pugh分级法)建议行不解剖肝门的远端脾肾静脉分流术(DSRS),解剖肝门的手术,如门腔分流术及胃左静脉腔静脉分流术应舍异(因不利于以后的肝移植);C级者建议行肝移植,此法亦是治疗门静脉高压症上消化道大出血得到根治治疗的唯一方法[3](在没有药物治愈肝硬化之前)。但此法费用昂贵,肝源不足,难以推广。等待肝移植患者随时有再次大出血危险,即可予介入治疗既有即时治疗意义,又可为等待肝移植或其他外科治疗赢得宝贵的治疗时间。20世纪80年代以前,肝硬化门静脉高压症仍以外科手术治疗为主,80年代以后微创治疗(内镜、药物、介入治疗)已占全部外科治疗的90%,仅10%的患者采用外科手术治疗[4]。

1.门体静脉分流术(Transijugular intrahepatic portalsystemic shunt,TIPSS)

TIPSS于1991年由德国Richier首次成功地应用于临床,随后这一技术在许多国家得到迅速发展。TIPSS的优点[4][5][6]:①损伤小,并发症少,成功率高,致残率低,与其他手术相比,TIPSS属于微创治疗,对机体影响小,与技术有关的并发症发生率低于3%[7][8]成功率达90%～100%,早期死亡率低于4%中远残废率低于30%。②保持了门静脉血流,维护了肝功能,该技术将肝外门腔分流转移致肝内,既保留II型分流的优点,又有效降低了门静脉压力,同时,肝内分流道又起到了“限制性”分流作用。这就维持了肝脏所需的“肝营养因子”的胰腺血流,使肝功能得到保障,适用于肝功能较差者。③近期疗效十分显著,评价TIPSS近期疗效的主要指标为:门静脉压力降低程度和急症出血是否得以控制。就这两项指标来说,据最新报道,术后门静脉压力降低为1.6~1.8Kpa,对急症出血控制率达97%以上。此外,腹水消失率为70～79.2%,食管静脉曲张基本消失率达30%,减轻率为40%,并且60%患者脾脏缩小率小于一半以上。正因为TIPSS良好的短期疗效,使得其发展迅速,故有人提出可将TIPSS作为治疗门静脉高压的首先方法。TIPSS的缺点:中远期疗效不甚理想。其主要表现是分流道的狭窄和阻塞,据多项研究表明,半年狭窄率为20%～30%,1年为40.5%～55%,2年为50%以上,由此引发的腹水、出血、肝性脑病发病率效高。究其原因,支架的张力高、异物刺激,可能是支架缩短及分流后的高血流速度等引起的假性内膜过度增生所致。目前,临床还缺少有效的预防假性内膜增生的措施,但又有研究表明,术后2年假性内膜增生趋向稳定,可在此时再次介入治疗,一保持分流通畅。Latimer等[9]以作研究,通畅率可达60%以上,并可闭塞侧支血管以增加分流道血流。

TIPSS的适应证与禁忌证:该术中远期疗效不理想与适应证选择不当也有一定关系,要充分提高TIPSS的疗效,就必须明确其适应症与禁忌证。TIPSS的适应症主要有:①急性食管静脉曲张破裂大出血。TIPSS对该症止血率超过90%;②食管静脉曲张反复出血。研究证实其与内镜硬化法相比,再出血率明显降低,故死亡率更低;③其他非手术治疗无效者和肝功能较差不适于其他手术的患者;④顽固性腹水;⑤Budd-Chian综合征。TIPSS能有效地解除门静脉流出道阻塞,对该综合征有效;⑥肝移植术前准备。TIPSS的禁忌证:①相对禁忌证:败血症、外周型细胞癌、严重慢性阻塞性肺病变、晚期肝性脑病、肝动脉-门静脉瘘所致的门静脉高压等;②绝对禁忌证:心功能衰歇、肝囊性病、中央型肝细胞癌、器质性肾功能衰歇、肝功能衰歇晚期等。

TIPSS存在的问题主要包括以下三个方面:①有关分流对肝功能的损害;②分流到狭窄、阻塞;③中远期疗效差。随着技术的不断进步和研究的深入,相信TIPSS有着更加广阔前景。

2.经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术(percutaneous transhepatic variceal embolization,PTVE)

PTVE是经皮肤、肝脏穿刺致肝内门静脉分支,选择性地进行胃冠状静脉插管,用栓塞材料闭塞血管,达到治疗食管静脉曲张出血的一种介入性治疗方法。国内关于用此项技术治疗上消化道出血的文献很少。PTVE的适应症:①确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血者;②既往有出血史,经血管造影或内镜检查有再出血危险的患者;③门静脉高压食管静脉曲张破裂出血,经过血管加压素或垂体后叶素治疗、三腔管气囊压迫等常规治疗失败者;④手术后或内镜硬化剂注射止血治疗后再出血者;⑤不能耐受紧急手术治疗的出血者。禁忌证:①肝功能严重损害;②大量腹水;③有出血倾向;④败血症或肝脓肿;⑤肝血管瘤;⑥门静脉主干狭窄或阻塞、门静脉血栓形成。经PTVE的近期止血率和再出血率均优于药物和三腔气囊压迫止血,再出血率和死亡率优于内镜硬化剂治疗,提共择期手术的慨率也已肯定有学者认为,硬化疗法操作方便,但彻底完成硬化需要长时间,并非所有患者能耐受,而PTVE对于大多数病例仅需要做一次即可,其并发症低于外科手术,有一定的临床实用价值但也有部分学者提出,PTVE难度大、成功率低、不能史门静脉压力降低、远期疗效尚成问题、而且可能引起严重并发症如脑血栓因此本法应少用。

3.球囊导管逆行性胃底静脉栓塞术(balloon-0ccluded retrgra transvenus obliteration,B-RTO)

B-RTO采用经股静脉进入下腔静脉,通过门-体侧支或交通支进入门静脉技术,治疗存在较大的脾-胃、胃-肾分流和胃-下腔分流胃静脉曲张患者,手术成功率94.1%～100%,肝性脑病的改善率100%,胃底曲张静脉消失率81.2%～100%。对于无法接受外科分流术、有TIPSS指证或因门静脉阻塞性病变而无法进行分流的胃底静脉曲张患者,在影像学资料显示存在自发性脾-胃或胃-肾分流道的前提下,经自发性脾-胃或胃-肾分流道途径B-RTO具有尤为重要的临床治疗意义。适应症:①确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血、而以胃底静脉曲张为主者;②既往有出血史,经血管造影或内镜检查有再出血危险者;③门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血,经血管加压素或垂体后叶素治疗、三腔气囊压迫等常规内科治疗失败者;④手术后或内镜硬化剂注射止血治疗后再出血者;⑤不能耐受紧急手术治疗的出血者;⑥TIPSS术中同时以球囊闭塞分流道远端后对胃冠状静脉、胃短静脉进行栓塞,避免栓塞物经自发分流道进入肾静脉造成误栓之虞,可史栓塞更彻底。禁忌证:①肝功能严重损害;②大量腹水;③有出血倾向;④败血症或肝脓肿。疗效评价:Fuluda对43例患者平均随访30.44个月,胃底静脉曲张明显缩小,肝性脑病完全治愈,21例患者术后半年肝功能有所改善,8例患者食管静脉曲张加重,1年生存率90.8%,3年生存率87.4%此法可以重复治疗,不仅适用于治疗代偿期肝硬化门静脉高压症胃底静脉曲张患者,对于失代偿气患者亦可实施,可作为治疗孤立性胃静脉曲张的方法使用。此法全部经过静脉操作,安全可靠,效果令人满意,并发症是术后发热、血尿、栓塞剂进入体循环造成误栓。

4.部分脾栓塞术(paritial spkenic ernbolization,PSE)

脾栓塞取代外科脾切除以来,国内外学者在临床上相继开展了此项介入治疗技术。随着对一有关介入治疗方法学和治疗效果病理生理学研究深入,PSE正在不断趋向完善。

介入治疗适应证:脾栓塞治疗可以作为脾切除手术的替代疗法,也可以用于手术前改善血小板功能低下。根据情况选择行部分或全部栓塞;肝硬化门静脉高压致脾功能亢进;门静脉高压;曲张静脉出血;儿童脾功能亢进;曲张静脉出血后脾静脉血栓形成;重症地中海贫血需要长期反复输血;慢性血小板减少性紫癜;霍奇金病;肝癌或病毒性肝炎;因脾功能亢进血象异常不能进行抗癌药物或免疫治疗;外伤后脾出血;禁忌证:①全身感染、脓毒血症可能在栓塞后引起脾脓肿,是脾动脉栓塞术的绝对禁忌证。②严重肝功能不全伴发黄疸和腹水者栓塞治疗预后差,是治疗的相对禁忌证。此时的低蛋白血症和门静脉高压造成的门静脉至脾静脉逆流均易导致脾脓肿并发症。介入疗法应在内科治疗改善症状后择期进行。③全身衰歇、严重出血倾向和碘过敏反应等不能进行血管造影者。

疗效评价:有学者[5][6]认为PSE不仅可以纠正脾功能亢进;而且由于门静脉的血流量有60%～70%来自脾静脉,故PSE减少了经脾流入门静脉的血流量从而可以部分降低门静脉压力,门静脉直径和脾血流量较术前明显减少;同时,PSE患者术后血白蛋白量较术前明显提高,提示:PSE对改善肝功能有一定疗效,分析其原因一方面是PSE术后在减少脾动脉血流量的同时增加肝动脉血共,改善肝组织的营养,另一方面也可以抑制肝硬化患者的免疫功能混乱。

脾栓塞后并发症预防及处理:发热、腹痛、恶心呕吐为常见并发症,一般对症处理;肺炎、肺不张、胸腔积液多减于左侧,与脾栓塞后胸膜反应有关,中等量以下胸腔积液可以自行吸收,大量胸腔积液需穿刺引流;脾脓肿为严重并发证。脾脓肿的发生可能有多种因素,脾动脉栓塞后脾静脉压力降低和脾脏缺血收缩导致脾静脉血流反向流动,造成肠道细菌污染缺血血管床,脾实质的广泛坏死容易使得厌氧性微生物在缺氧失活的组织中生长是发生并发症的主要原因,此外,并发症的原因还包括患者免疫反应低、由导管或栓塞剂带入外援性细菌等。一旦发生脾脓肿,单纯用静脉内抗生素治疗难以收到疗效,应用B超引导下经皮穿刺脾脓肿引流术是目前治疗脾脓肿较为理想的方法。

综上所述,目前对门静脉高压引起上消化道大出血患者,予各种介入手术治疗方法已取得令人鼓舞的疗效,但介入手术并不能改善肝硬化的进程,多数患者最终死于门静脉高压性上消化道大出血或肝功能衰歇,其疗效无法达到较为理想的效果,介入手术仅是外科手术和内镜治疗的补充[10],要获得突破性进展,必须要与临床相结合,有计划、有重点地开展临床实验研究,特别是基因药物治疗方面的研究。

参考文献

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[2]钱治宇,等.门静脉高压症的外科治疗现状.社区医疗杂志,2008年,第3期:627~629.

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[10]吴性江,黎介寿,等.TIPSS治疗门脉高压症伴顽固性腹水的临床研究.江苏医药,1998,24:556-557.