距骨颈骨折的治疗

距骨颈骨折指骨折线起自于距骨外侧突距骨表面的一种骨折，而与其是否通过距骨滑车的前内侧无关（1）。距骨骨折占整个足部骨折约3%，而距骨颈骨折约占距骨骨折的50-60%（2）。多由于高能量损伤所致，常伴有骨折移位，粉碎，严重的软组织损伤。由于距骨颈骨折的并发症发生率高，治疗起来具有挑战性，只有针对不同的骨折类型选择个体化的治疗才能取得更好的预后。

1.距骨解剖特点：

距骨分为头，颈，体三部分，距骨颈位于距骨头、体之间，较窄，略向内下倾斜，与距骨体形成约150的角，距骨颈无肌肉附着，但周围有许多韧带附着。距骨的血供主要来自胫后动脉、足背动脉和腓动脉的末梢分支，它们共同形成血管网，但其中有一支来自于胫后动脉的三角肌支动脉，深入三角韧带，分布在距骨体内测，距骨骨折后它可能是距骨体唯一的血供来源，尤为重要。

2.受伤机制：

距骨颈骨折常为足部在高能量碰撞时受到背曲挤压所致，当高坠伤足部着地时或车祸伤迎面相撞足踩踏板时，距骨颈在胫骨的前下方发生极度背曲（3），距骨同时发生内翻、外翻或旋转导致骨折，约有20-25%伴内踝骨折。

3.分型：

目前较为常用的是经过Canale补充后的Hawkins分型。此种分型被认为是最适于鉴别损伤的严重程度及决定最好手术方案的分型。I型：距骨颈无移位骨折，距骨缺血性坏死几率0%-13%；Ⅱ型：骨折移位，伴距下关节半脱位或者全脱位，距骨缺血性坏死几率20%-50%；Ⅲ型：骨折移位伴距下关节及胫距关节半脱位或者全脱位，距骨缺血性坏死几率近100%；Ⅳ型：骨折移位伴距下、胫距及距舟关节的半脱位或者全脱位，距骨缺血性坏死几率近100%（4，5）。

4.治疗。

4.1治疗时机：既往认为对于移位的距骨颈骨折应急诊行切开复位内固定以降低缺血性骨坏死的发生率，但目前无确切证据显示延期手术和距骨缺血性坏死之间有相关性（6），手术时机可在急诊在4-6小时内进行，也可延期在局部软组织肿胀减轻后进行。但对所有伴有脱位或半脱位距骨颈骨折尽早的进行复位是必要的，不管是闭合复位还是切开复位，以免导致局部软组织和距骨持续缺血导致坏死。如果闭合复位无法使周围的软组织的到充分松弛，那么就应该急诊切开复位（7）I期行稳定的内固定。

4.2非手术治疗：主要适用于无移位的HawkinsI型骨折和移位在2mm以内的HawkinsII型骨折、或者经手法复位后移位在2mm以内的HawkinsII型骨折。对于有移位的HawkinsII型骨折可通过足在纵向牵引下跖曲，再内外翻，然后恢复至中立位的方法复位，复位后必须行踝部的X片、CT检查明确复位是否成功，如移位在2mm以内，可用膝下中立位石膏固定，复查X片提示骨折愈合后（8―12周左右）方可完全负重。

4.3手术治疗：手术入路：距骨颈骨折的手术入路有前内侧、前外侧和后外侧及联合人路。其中前内侧人路最常用，其内踝截骨可以保留三角韧带内残存的血运。前外侧人路能清晰显露距骨颈前外侧角及外侧突，而后外侧入路对于螺钉的固定是非常有用的。目前提倡前内侧和前外侧的联合人路处理III、IV型骨折，能更好地观察骨折复位的情况，以达到解剖复位及坚强内固定。

4.4各类型手术治疗

4.4.1HawkinsI型 有学者也主张对此类患者采用空心或可吸收等螺钉加压固定，以达到防止骨折再移位，便于术后早期功能锻炼，减少关节僵硬，防止踝关节的生物力学改变。入路可选择前内侧或后外侧入路均可，由于距骨略向内下倾斜，后外侧切口有利于螺钉固定。I型骨折的预后良好，无论采取手术治疗还是保守治疗都很少出现不愈合和距骨缺血坏死的情况。

4.3.2HawkinsⅡ型 对于Ⅱ型的距骨颈骨折，最重要的是恢复距骨头及距骨体的对位对线及关节面的平整。此型究竟是切开复位内固定还是闭合复位仍存在争议，有学者提出先采用闭合复位跖曲位石膏固定，但闭合复位次数不宜超过两次，以免加重软组织损伤，如果复位后行X片，CT检查提示骨折移位不超过2mm则可采取膝下石膏固定，否则则行切开复位内固定（8）。而GrobD（9）DeyerleWM（10）等认为所有此型骨折都应切开复位内固定，以防在保守治疗中发生移位。目前一致的观点是对于移位在2mm以上的距骨颈骨折必须行切开复位内固定。而2mm以内的移位骨折，尚不能肯定手术治疗与保守治疗孰优孰劣。固定的方式可以采用经皮螺钉固定，或者微型接骨钢板，由于克氏针固定不够稳固，所以尽量不用克氏针固定，但必要时可以联合使用。对于内侧柱或者外侧柱粉碎的骨折，使用微型接骨钢板（常置于距骨外侧）能有效预防内翻等畸形愈合。Ⅱ型骨折的疗效较差，即使经过以上积极的治疗，疼痛性退行性骨关节炎发生率大约为64％（11）。

4.4.3HawkinsⅢ型及Ⅳ型的闭合性骨折，由于手法闭合复位相当困难，即使复位成功，也难以维持解剖复位，故都建议采用切开复位内固定，此二型骨折采用联合入路对于骨折的解剖复位可能是必要的，而刘永平（12）等通过内踝截骨入路治疗此型骨折也取得较好的效果，内踝截骨入路的截骨方向选择与胫骨长轴成30°角为最佳（13）如图1。术中可以灵活选用克氏针、加压螺钉、微型接骨钢板、外固定支架及其组合进行固定。经过以上处理后，如果距下关节或者距舟关节的不稳定持续存在，可以用克氏针对距下关节或者距舟关节临时固定，6周后软组织及韧带愈合牢固后再予以拔除，如果术中发现距下关节面损伤严重，无法整复，可一期行距下关节融合术（8）。虽然对于Ⅲ型和Ⅳ型骨折目前公认的治疗原则是切开复位内固定，但由于骨折及脱位本身损伤的程度严重，治疗结果普遍较差，几乎所有的患者都会出现一些并发症，如伤口覆盖、延迟愈合、不愈合、缺血坏死、内翻畸形愈合、感染、创伤性骨关节炎等，针对这些并发症的二次手术治疗率甚至可高达90％。

4.4.4开放性骨折处理原则与其他开放性骨折相同，必须急诊手术，在彻底清除污染严重及缺血坏死的组织后，I期行解剖复位及坚强的内固定，治疗方法与上述4型处理方法相同。如果早期创面皮肤软组织肿胀明显闭合困难，可以暂不缝合，待软组织肿胀减轻后再闭合伤口，如存在皮肤缺损可I期行皮瓣转移覆盖创面。

5.并发症：

距骨颈骨折并发症发生率极高，即使在无移位骨折及切开解剖复位内固定中也常发生，其发生率与受伤的暴力强度、骨折类型，骨折粉碎程度，软组织情况及是否为开放性骨折有关。

5.1距骨缺血性坏死：即使给予正确的治疗距骨颈骨折的发生率也较高，但是并非所有距骨缺血性坏死患者都出现距骨体关节面塌陷，影响功能，部分患者在术后随访X片中距骨体恢复了正常的骨密度且无距骨体关节面塌陷（6）。6周行X片检查出现距骨体软骨下骨质疏松，即Hawkins征是被用来判断有无缺血坏死的较好指征，而MRI是用来评估距骨颈骨折后有无缺血坏死即其严重程度的最佳方法，但前提是无MRI检查禁忌（14）。

5.1.1保守治疗：目前非手术治疗对距骨颈骨折后缺血性坏死并无确切效果，患足限制负重是否可以减少距骨体塌陷仍然有争论。HeatherA.Vallier，MD等（6）则认为一旦骨折达到愈合，就可以完全负重了。如果缺血性性坏死加重，出现症状，影像学检查提示距骨头体塌陷则应选择手术治疗。

5.1.2手术治疗：手术治疗手术治疗方式包括距骨切除、胫跟关节融合、Blair融合术、距下关节融合、全距骨关节融合、全踝关节置换、带血管蒂的骨瓣移植等。单纯距骨切除术的效果很差，研究表明距骨切除并距跟关节融合术相对于踝关节融合及单纯的距骨切除术而言，疗效较好。但术后患者患肢稍短，踝关节增宽，穿鞋困难。Blair融合术可保留肢体的长度和外型，但其将使距下关节的力学发生改变，从而导致退变，而且容易发生不愈合。全踝关节置换术也可以作为距骨体部分缺血坏死患者治疗的一个选择，能够保留肢体长度，明显缓解疼痛，改善踝关节功能。但一般只适应于距骨的骨质尚好，距骨成型后仍能提供足够支撑的患者，否则容易引起假体松动。带血管蒂的骨瓣移植术适用于关节塌陷的严重病例，国内外仅有少量报道，其临床疗效及应用价值还有待进一步论证。

5.1.3预防：顾少光（15），孙习勇（16）TangH（17）等处理距骨颈骨折时，在切开复位内固定时同时采用带血管蒂的骨瓣植入距骨体的方法降低了缺血性骨坏死的几率，但报道的较少，其有效性有待进一步验证。而目前根据症状及影像学表现对距骨周围的关节进行融合，仍是治疗缺血坏死的首选。

5.2感染：严重的移位骨折、开放性骨折及过早关闭已肿胀的伤口，都会增加感染几率，适当的复位和对症治疗能够降低感染的几率，而所有的开放性伤口必须及早的彻底清创，I期行稳定的内固定术。一些开放性骨折或行了切开复位内固定的闭合性骨折，如果伤口无法闭合或如闭合后张力过高，则不应当强行缝合，以免皮瓣坏死，可暂行用含有抗菌药物的湿纱布覆盖，外面再予以足够厚的干纱布覆盖，待3-5天后肿胀减轻后，再予以清创，闭合伤口。距骨骨折一旦并发骨髓炎，则需要行感染的距骨部分切除同时行关节融合术（18）。

5.3骨折不愈合，畸形愈合。距骨颈骨折常常延迟愈合，但不愈合的发生率相对较低，约0-4%，延迟愈合的发生率低于10%。如出现这种情况应在保护下负重并复查临床体征，X片及CT检查，如果骨折不连续超过12-18个月，则须行取髂骨松质骨或全层骨植骨，同时固定移植骨块，以便早期活动关节（19）。

5.4创伤性关节炎。是由于骨折时伴有软骨损伤、骨折后折块复位不良、距骨缺血性坏死后软骨下塌陷导致关节不匹配，以及关节纤维化是导致关节退行性变的主要因素，而距骨颈骨折后即使通过骨折的解剖复位，坚强的内固定，各型骨折仍然可能发生。其发生率甚至超过距骨缺血性坏死，关节退行性改变达47-97%（20）。创伤性关节炎早期可通过关节制动、用矫形器校正关节运动方向、NSAIDS类抗炎药等治疗，但保守治疗效果不佳，最终可能难免行踝关节置换或关节融合术。

5.5关节纤维化：关节纤维化会加速关节退行性变。在骨折后长时间的制动，及局部软组织损伤严重是常见的原因。所以我们在治疗时应尽量减少软组织损伤，一旦可能，就应当尽早的进行关节功能锻炼，尽可能恢复关节功能。

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