联用低分子肝素钙及硝酸甘油对慢性肺心病肺循环的影响

摘要：目的 探讨联用低分子肝素及硝酸甘油后慢性肺心病患者肺循环的变化。方法 将本院2010年～2014年收治的慢性肺心病患者200例分为常规治疗组（简称常规组）及低分子肝素组（简称低甘组），每组各100例，常规组予以抗感染、解痉平喘、吸氧、呼吸机辅助通气、纠正酸中毒等治疗，低甘组在常规组基础上联用低分子肝素钙及硝酸甘油。结果 低甘组肺动脉高压及肺部血液粘滞度改善明显，肺循环明显改善。结论 在常规治疗基础上联用低分子肝素钙及硝酸甘油能明显改善患者肺循环。

关键词：硝酸甘油；低分子肝素钙；慢性肺心病；肺循环

慢性肺心病是我国呼吸系统疾病中的一种常见病，是由支气管肺疾病、胸廓慢性疾病以及肺血管疾病引起肺组织结构和功能异常，最终导致肺动脉压力增高，从而引起右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病[1]。而一旦合并右心衰竭，已到了肺心病的失代偿期，严重影响患者的生活质量及生存。肺心病的发病机制主要是肺动脉高压，在解剖性因素和功能性因素中，功能性因素发挥着更为重要的作用，临床上通过纠正低氧和高碳酸血症后，肺动脉压力可明显下降，症状可获得改善。但在反复的治疗过程中，发现通过常规治疗难以明显改善气短、发绀和顽固性水肿等症状，这就需要我们临床工作者进一步分析原因及改善治疗方法。回顾性分析我院2010年～2014年收治的200例肺心病患者，常规组及低甘组各100例，结果：低甘组患者肺循环改善较常规组明显，延长了患者的生命，提高了患者的生活质量。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2010年3月～2014年3月我院收治的慢性肺心病患者200例，均符合1997年全国肺心病学术会议修订的肺心病诊断标准：有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，引起肺动脉高压、右心增大或右心功能不全表现，临床表现为咳嗽、咳痰、气喘、发绀、下肢水肿等。其中低甘组100例，男68例，女32例，年龄57～78岁，平均72岁，常规组100例，其中男65例，女35例，年龄54～79岁，平均74岁，两组患者年龄、性别、病程及严重程度无显著性差异。

1.2方法 常规组予以抗感染、化痰、吸氧、纠正酸碱水电解质失衡、扩血管、利尿消肿、适度强心等治疗，低甘组加用低分子肝素钙及硝酸甘油治疗，低分子肝素80U/kg・次皮下注射，1次/d，硝酸甘油10mg+5%gGs250ml中静滴，1次/d，连用14d，常规组治疗时间相同。用药期间根据患者血压及心功能和患者耐受程度调整用药剂量，防止严重不良反应。

1.3疗效判断 ①治疗前后两组患者肺循环如肺动脉压力及肺流变变化；②临床表现改变：咳嗽、咳痰等症状及体征明显改善者为显效，有所改善者为有效，无变化甚至病情加重者为无效，总有效率为显效率+有效率。

1.4统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析，等级资料采用秩和检验，以P

2结果

2.1两组患者治疗后肺循环均有不同程度上的改善，但低甘组改善明显，见表1，表2。

从表1、表2中可以看出所有患者治疗后的各项指标均优于治疗前的指标，而低甘组各项指标改善均优于对照组的指标，且P

2.2两组患者治疗前后疗效比较 低甘组 100例中显效 81例（81%）、有效15例（15%）、无效 4例（4%），总有效率 95%。常规治疗组 100例中显效 54 例（54%）、有效 23 例（23.00%）、无效 22例（22%），总有效率 77%。低甘组的总有效率明显高于常规治疗组（P

2.3不良反应 所有使用低分子肝素的患者均未发现有任何不良反应。

3讨论

慢性肺心病最常见的原因是慢阻肺（COPD），因长期持续缺氧，高碳酸血症等使肺血管收缩、痉挛，致肺动脉压增高，由于继发性红细胞增多，血黏度增高，血液呈现高黏、高凝、高聚态；加之组织细胞损害，活性物质释放，激活凝血因子；同时因感染，特别是革兰阴性杆菌及其内毒素可损伤血管内皮，激活血浆凝血激酶前质因子，血小板破坏受损，释放血小板第3因子，上述多种因素导致血液呈高凝状态，易致肺小动脉原位血栓形成。肺细小动脉的原位血栓是慢性阻塞性肺疾病所致肺心病失代偿期患者的主要病理改变，进一步加重肺动脉高压，使心力衰竭难以控制[2]，文献报道[3]在慢性肺源性心脏病急性发作期死亡患者的尸检中约90%的病例合并有肺小动脉栓塞，且为肺小动脉原位血栓形成，而非血栓栓塞。钙通道功能异常、一氧化氮水平下降、血栓素水平增加亦是肺动脉高压的重要原因[4]。并且COPD患者存在明显的血小板活化，血小板活化程度在COPD合并肺动脉高压的患者更为显著[5]。感染、酸中毒、缺氧、高凝高聚状态、肺动脉高压及肺小动脉原位血栓形成、水钠潴留等是我们治疗慢性肺心病必须关注的重点。我们目前常规治疗注重点往往集中在抗感染、解痉平喘、改善患者肺通气功能、纠正缺氧、酸中毒上，而肺小动脉原位血栓形成及肺动脉高压等治疗被我们临床工作者所忽视，尽管在控制感染、纠正患者酸中毒、缺氧等治疗后患者肺动脉高压会一定程度上得到改善，但肺部高凝状态、肺小动脉原位血栓没有得到减轻，尤其是在使用利尿剂治疗后，患者血液浓缩，粘滞度增大，可能部分抵消患者因缺氧、心功能改善所致的肺动脉压力降低。低分子肝素是一种低分子量的肝素，其由普通肝素通过解聚形成，具有抗血栓作用和抗凝作用，能够对血管内皮释放纤溶酶原激活物产生刺激，使纤维蛋白的溶解增强，可以对血液中的有形成分的聚集产生抑制，使血液的高凝集、高黏滞状态减轻。针对慢性肺血栓栓塞，低分子肝素能够改善机化血栓表层，促进其部分新鲜血栓溶解和再通，其次低分子肝素还能够利用以上的机制防止在机化血栓的基础上又有新鲜血栓形成，同时，低分子肝素还具有抗炎、抗过敏的作用[6]。另外，杨勋、赵苏[7]发现，低分子肝素能使血液内TXA2水平升高，一氧化氮水平下降。低分子肝素通过抗凝和抑制血小板聚集，降低血液黏度，预防和治疗肺血管内原位血栓、抗炎抗过敏、调节TXA2及一氧化氮水平等作用来共同降低肺动脉压力，改善肺通气和低氧，从而改善心肺功能，改善患者的整体预后和生活质量。硝酸甘油在体内在一氧化氮还原酶的作用下代谢为一氧化氮，具有抗血小板聚集、限制血小板活化、降低肺动脉高压、改善患者肺循环，同时能减少患者回心血量及心脏负荷，扩张肺部缺血区血管，直接扩张支气管，降低气道高反应性[8-10]，改善患者心肺功能。上述低甘组与常规组对比分析已予以了再次证明。

综上所述，常规治疗基础上联用低分子肝素钙及硝酸甘油能明显改善患者肺循环，且无明显副作用，无需监测，值得临床推广。

参考文献：

[1]叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：86-87.

[2]Farber HW， Foreman AJ，Miller DP，et al.REVEAL registry：correlation of right heart catheterization and echocardiography in patients with pulmonary arterial hypertension [J].Congest Heart Fail ，2011，17（2）：56-64.

[3]王辰，杜敏捷，曹大德，等.慢性肺原性心脏病急性发作期肺细小动脉血栓形成的临床观察[J].中华医学杂志，1997，77（2）：123-125.

[4]刘芳.COPD并发肺动脉高压的研究进展[J].国外医学呼吸系统分册，2003，23：173.

[5]徐跃辉，李敏，胡成平，等.血小板活化和慢性阻塞性肺病肺动脉高压的关系[J].中国现代医生，2010.48：8-9.

[6]苗淑贤，陈素礼，徐亚东，等.低分子肝素钙治疗肺心病78例疗效分析[J].中国实用内科杂志，2002，22（12）：728.

[7]杨勋，赵苏.低分子肝素对慢性阻塞性肺病并肺动脉高压患者血栓素A2及一氧化氮表达的影响[J].中华老年医学杂志，2012.7：608-609.

[8]张耀亭，谢婷，刘佳鑫，等.硫酸镁和硝酸甘油联用治疗重度支气管哮喘的疗效观察[J].临床肺科杂志，2011，16（10）：1496-1497.

[9]杨红新，刘京霞，秦维娜，等.固表定喘法对哮喘患儿血清总IgE和血嗜酸性粒细胞影响的临床研究[J].现代中西医结合杂志，201l，20（23）：2899-2900.

[10]陈碧华，余步君，，等.C反应蛋白和肺功能测定在哮喘患者中的临床意义[J].现代中西医结合杂志，2010.19（35）：4517-4518，4521.