腹壁粘连真的是腹腔镜手术的拦路虎吗

我是总后勤部的退休干部。20年前，我的老伴就接受过腹腔镜胆囊切除手术，微创效果非常好。现在，我自己也患上了胆囊结石，本想也做腹腔镜手术切除胆囊，没想到好几家医院都拒绝了我的请求。为啥呢？因为我有过上腹手术的经历，医生担心腹壁粘连，无法行腹腔镜手术。

可我不甘心做传统的开刀手术，请问有没有可能在手术前就清楚地了解有无腹壁粘连及粘连的程度呢？做过上腹部手术就真的没办法进行腹腔镜腹腔镜胆囊切除术了吗？

北京于文军

于先生：您好！

感谢您对我刊的信任！您的问题带有一定的普遍性。我们就您的问题，联系了武警总医院普通外科蔡晓军副主任医师，请他来详细解答您的问题。

胆囊切除腔镜为佳

腹腔镜胆囊切除术是最成熟的微创手术术式，因无腹部切口，患者术后疼痛大为减轻，可以早日下床活动。该术式快速康复之效果，和传统的开刀术式相比，患者感受无异于天壤之别。

但是对于腹部开过刀，切口在右上腹或脐部的胆囊结石患者，却往往因腹壁粘连，不能享受这种先进技术，好梦难成，这是为什么呢？

要理解这个道理，要先从腹腔镜手术的原理说起。正常人体的腹腔处于负压状态，在生理状态下是一个潜在的腔隙，就好比未曾开封使用过的薄塑料袋，腹壁和内脏是紧贴在一起的。做腹腔镜手术必须先行建立气腹，就是将气体导入到这个塑料袋里，让它充气膨胀开来，这样腹壁和内脏就分离开来。有了这个腹内的空间，再在腹壁穿刺扎几个钢笔粗细的小孔，安放不漏气的管鞘，就形成做手术的“钥匙孔”了。这样就能持续往里面充气，维持理想的气腹状态，腹腔镜自带光源和电视摄像头，与操作器械一样，都是细长状的，通过这些“钥匙孔”插入腹腔，医师就对照监视屏上传来的电视图像进行相应的观察，操纵在腹壁外器械手柄进行手术操作了。因此，安全建立气腹，提供满意的手术操作空间，是顺利完成腹腔镜操作的先决条件。

腹腔粘连好梦难成

有过腹部手术经历的患者，在腹腔内可能形成腹膜的粘连，内脏就和腹壁紧密相连不能分离。若采用常规的穿刺方法建立气腹，用气腹针和套管针对腹腔穿刺时，当脏器或组织粘连于穿刺部位，就不能避开而易发生穿刺伤；气腹针进入粘连的组织脏器后继续充气将腹内粘连组织膨化，气肿样改变，可形成所谓的假性气腹，或是刺入肠腔致肠管充气扩张。即使穿刺部位没有粘连，顺利建立气腹，腹腔内的粘连组织要是过于靠近或包绕镜头，也影响腹腔镜的直视，使得观察视野非常受限，无法显露手术区域。

由于腹壁的粘连迄今没有理想的诊断方法，因此对于有过上腹部手术的病例，医生都不愿冒险，不会推荐行腹腔镜胆囊切除，万一因腹壁粘连发生穿刺伤就得不偿失。有时，患者坚决要求行腹腔镜手术，医生解决的办法就是采用开放法建立气腹，在腹壁的2～3cm的小口，一层一层地一次切开后，在直视下松解局部可能的粘连后，安放腹壁套管和腹腔镜，缝紧伤口后再充气建立气腹。这法子不但笨拙，而且费时费力，还破坏术中腹壁的密封性，容易发生腹腔气体泄露，腹壁穿刺套管固定牢靠性差，容易滑进滑出，严重影响手术者的操作情绪。因此腹壁粘连就成了腹腔镜手术的拦路虎，是实际工作中，让外科医生非常头疼的问题。

气腹造影拨云见日

而今有了气腹造影螺旋CT扫描诊断腹壁粘连的方法，医生不仅可以事先知晓患者有无腹壁粘连，而且它存在的位置、影响的脏器组织都一清二楚。这样，因建立气腹而引发不可预知的手术风险几乎完全排除，腹壁粘连影响腹腔镜手术的主要困惑得以顺利解决。

（图1、2、3）

对无粘连的或粘连不影响腹腔镜操作的患者，可心无顾虑地常规手术。而对腹壁粘连阻碍腹腔镜手术的患者，则在腹壁其他适宜的部位建立气腹和放置腹腔镜，先作腹壁粘连的松解，去了这个拦路虎后，再从容完成胆囊切除术。

现在，医生们将先行气腹造影明确诊断，再对适宜患者选择性地实施腹腔松解手术的技术路线，形象地称为术后肠粘连的“先相亲后结婚”诊疗新模式。

专家简介：

蔡晓军，武警总医院普通外科副主任医师，医学博士。从事普外科临床工作28年，擅长肝、胆、胃、肠、甲状腺、乳腺、四肢血管疾患和急腹症的诊疗，以及腹腔镜手术的应用。创建了气腹造影CT扫描诊断术后肠粘连的技术方法，被通俗地称作“先相亲后结婚”。