1例深静脉置管大量化疗药物外渗临床观察与护理

摘要：总结1例深静脉置管大量化疗外渗的处理及护理经验。护理要点是及时给予局部封闭和局部冰敷，密切观察局部皮肤变化，做好对症护理。本例患者经临床联合处理及护理，坏死组织结痂脱落，未造成废用性萎缩，关节活动正常。

关键词：化疗外渗；深静脉置管；护理

化疗是治疗恶性肿瘤的一个重要手段，化疗药物的使用挽救和延长了肿瘤患者的生命。目前使用的化疗药物多为化学或生物碱制剂[1]，刺激性强，长期反复注射容易造成静脉炎及临近组织的红肿、疼痛、糜烂、溃疡，针对上述并发症以及患者自身经济条件，临床上多采用深部静脉置管，不仅减轻了患者输液保护血管的负担，同时也减少了护理工作量，受到患者及护士的普遍认可，但是深静脉置管一旦发生药物外渗会给患者造成痛苦，副作用也相对较重[2]，现就1例深静脉置管处大量化疗药物外渗的紧急处理方法[3]及护理报道如下：

1临床资料

患者，女，55岁，因右侧乳腺癌新辅助化疗术后入院行第五次化疗，患者带管入院，已从左锁骨下深静脉置管处行化疗四个周期（T-AC），此次入院后完善各项检查，无化疗禁忌症，给予锁骨下置管处换药，正压冲洗，封管等各项护理措施后给予环磷酰胺（C）80 mg，表阿霉素（A）100 mg经锁骨下深静脉处化疗。化疗前常规应用生理盐水冲洗血管，确定输液通畅后遵医嘱输注奥诺先（右丙亚胺）拮抗剂，以保护心脏，拮抗表阿霉素对心脏的毒性，之后滴注化疗药物表阿霉素，在输入表阿霉素10 min后，患者忽然左侧胸背部疼痛，伴胸闷、出汗，值班护士迅速观察置管处，发现导管已经脱出2/3（正常是14～16 cm）。随即考虑为化疗药物渗漏，渗漏范围直径达8 cm，后经及时正确处理及细心护理，未引起局部渗出性溃烂等严重并发症。

2处理及救护措施

2.1立即停止化疗药的滴入，从置管处回抽渗漏于皮下的化疗药物，直至抽出血液后，给予地塞米松10 mg，生理盐水10ml皮下推注，切勿直接拔出导管[4]。

2.3局部封闭 在无菌操作下沿外渗局部环状作向心性封闭，减轻炎症，减少药物与DNA结合，对抗药物的损伤效应，灭活渗漏药物，加速药物的吸收和排泄。根据外渗药物的量，掌握解毒剂的浓度和量，由2次/d逐渐改为1次/d，隔日1次，直至治愈。

2.3.1初步封闭 地塞米松10 mg，利多卡因5 ml，氢化考的松琥珀酸钠10 mg环形封闭，封闭范围直径7 cm。起到稀释外渗的药液，阻止药液的扩散和止痛作用。

2.3.2扩大封闭 由于渗漏处为深部静脉且化疗药已弥散于皮下，面积较大且深，在得到初步有效封闭后，给予1000 mg右丙亚胺给予深部皮下注射，深度小于肌层，直径范围大于15cm。

2.3.3解毒剂局部封闭 8.4%碳酸氢钠10 ml局部环形封闭，碳酸氢钠可使局部组织呈弱碱性环境，阿霉素在碱性环境中迅速分解，减轻对组织的刺激。

2.4局部冰敷 封闭完成后立即间断冰敷24～48 h，每间隔15min冰敷15 min。冰敷可使局部温度降低，组织细胞代谢率及耗氧量减少，同时具有灭活外渗药物的作用，减轻药物对细胞的毒性作用，冰敷还可以使局部血管收缩，减少药物的进一步渗漏及扩大。

3讨论

表阿霉素（E-ADM）属细胞毒性发疱剂，一旦渗漏于皮下组织，轻则引起局部红肿热痛，重则可引起蜂窝组织炎和组织坏死或腐烂，甚至可造成器官功能障碍。本例患者发生脱管外渗的主要原因是患者患有右侧乳腺癌，右侧肢体不能提重物，导致左侧肢体活动过大，负重大，并且患者已从置管处行四周期化疗，长期带管致局部皮下形成窦道腔[5]，加之长期化疗反复刺激，造成血管收缩；另外患者经济负担比较重，患者已置管2月余，长时间置管造成导管再皮下走行区与周围组织间隙慢慢变大，导管进入血管处间隙增加，导致导管脱出，药物外渗。

本病例表阿霉素大量渗漏，应用常规的处理方法已经不能有效遏制化疗外渗对局部组织的损害，在正确估计渗漏面积的基础上，必要时做血管造影判断外渗的范围，采用多药物联合封闭的方法，严格无菌换药，暴露疗法，切忌早期拔出锁穿管，切忌热敷，因为在不能有效封闭的时候我们只能靠锁穿管查找渗漏范围，而热敷会加快化疗药渗漏的速度，加大渗漏的范围。经上述处理1个月后，局部组织坏死，结痂，触及无痛感，未出现坏死范围扩大及皮下组织腐烂的现象。右丙亚胺为螯合剂EDTA衍生物[6]，可以结合有力的铁离子与蒽环类药物结合的铁离子，减少游离的铁离子，从而减少铁离子催化的羟自由基的生产。

目前深静脉置管仍是用于使用化疗药物的重要手段之一，虽然能有效减少药物外渗的发生，但不是经深静脉置管处滴注化疗药物就不会发生渗漏，此例就是少见的经锁骨下静脉置管处滴注化疗药物的例子。因此，这就要求我们护理人员必须加强学习，不断更新临床知识，积极提倡和鼓励PICC置管取代CVC深静脉置管，有条件的医院和患者也可行输液港的置入[7]。滴注化疗药物前应先了解和熟悉化疗药物的毒副作用及发生药物外渗时的处理及护理，严格按照化疗预案进行滴注，加强责任心，主动加强护理观察，强调预防，及时发现各种不利因素。发现外渗后及时报告护士长及主管医生，加强心理护理，加强护患沟通及化疗的宣教，让患者及家属主动参与化疗周期中来，从而减少医疗纠纷[8]。因此，护理人员在每项操作时都要树立良好的意识，预防胜于治疗，只要按照每项操作程序工作，就能及早发现，及早处理，以最大程度减少患者的痛苦。

参考文献：

[1]路再英.钟南山.内科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2008.

[2]蒋瑾秀.深静脉置管预防化疗药物外渗效果分析[J].内科，2009（02）.

[3]翁小杰，艾玉.化疗药物外渗的处理方法和护理措施[J].职业与健康，2011（06）.

[4]徐惠丽.化疗药物外渗的临床护理进展[J].护理实践与研究，2011（03）.

[5]王爱芬.穿刺部位渗液的原因和护理策略[J].现代养生，2015（06）.

[6]杜军保，张春雨.药物性心肌损害的防治[J]实用儿科临床杂志，2010，25（1）：1-5.

[7]邓莹，钟筱兰.PICC置管的风险分析与护理研究进展[J].国际护理学杂志，2012（06）.

[8]李天春.加强护理安全管理.预防护理纠纷[J].医学信息（中旬刊），2011（05）.