低价、短缺药品采购供应长效机制改革思路

近年来，医患冲突的事件常有发生。如2016年1月发生在北京的“女孩怒斥号贩子”事件，2005年12月发生在哈尔滨的“550万天价医药费”事件等。大量事实和观点指出：医患之间的矛盾，归根结底是医疗管理部门的制度设置不合理造成的，而公立医院日益严重的“盈利”趋势导致的药品回扣、医生收红包现象，开始扭曲医患之间的信任关系。主要表现为：医院高收费、高药价、挂号难、住院难，即人们所说的“看病难、看病贵”问题。

一、山西省药品供应和消费状况分析

1.医药消费旺盛，药费偏高。据山西省医疗保险管理服务中心和山西省卫生厅新型农村合作医疗管理中心的数据表明：随着经济的发展，城乡居民医疗费用增长较快。以2012年为例，住院病人人均住院费5671.5元，药费为2414元，药费占住院费用的42.3%；同期天津市住院职工住院患者的药费占住院费比例在45%以上，但发达国家一般为10%左右。说明医药领域科技含量较低，药费所占的比重较大，压缩药品费用的空间较大。

2.药品消费中，药价偏高。上海财经大学公共经济和管理学院教授俞卫研究表明：我国医疗总费用按人均计算5年内几乎翻了一番，年平均增长率为17%。医疗费用高的主要原因是，临床上医生愿意采用高价的进口药、新药、特效药；较少采用低价的国产药、中药产品、常用药，这与医药代表的高折扣政策有一定的关系，造成高价药使用增多，药费的比重较高，严重制约着人们的用药水平。

二、低价、短缺药品缺少的原因分析

1. 医药企业生产积极性不高。一项对全国12城市40余家三甲医院临床用药情况的抽样调查显示，国家和地方增补的基本药有500多种，短缺的已高达342种。药企不愿生产质优低价的药品主要原因有三：一方面是价格低，药企生产的动力不足。如治疗甲亢的国产药“他巴唑”，由于过低的价格让国内的生产厂家感到无利可图，它们纷纷选择了停产；第二是来自医院的压力，国家规定，医院可在购进药价之上最高加价15%卖给患者，由于购进低价药利润低，因而医院会考虑进价格更高的药品，从而获得更大的绝对利润。这也就造成低价药被生产出来后没有市场；第三方面来自于同行业的恶性竞争。一些中小药企往往在招标过程中过分压低药价，甚至以牺牲药品质量为代价，报出远低于药品成本的价格，导致大型主流药企退出竞争，无法将其生产的一些低价基本用药推向市场。而中小药企一旦竞标成功后，又无法保量供应，往往只生产一段时间，就不再供应该种低价药，形成“中标即死”的局面，最终的结果就是低价药短缺。

2. 政府投入不足 。 由于政府投入力度不足，医疗从业人员薪资待遇较低，导致“以药养医”现象。 “以药养医”造成医院对药品的过度依赖，产生了“药品价格负调节”现象：即对于同类药品，医院倾向于选择价格较贵的品种；医疗环境中，医院在药品使用中的垄断地位，不完善的诊疗规范、用药指南等制度建设上缺失，无法对医生的处方行为进行有效的引导、制约和监督。中欧国际工商学院院长、卫生管理与政策中心主任蔡江南讲：现在公立医院收入结构的90%来自市场的收入，政府投资极少。医院药品加成所得收入，占医院收入的四到五成，基层医院比例更高。以上原因导致制药企业无法通过积极有效的竞争实现优胜劣汰，质优价廉的药品处于竞争的劣势，只能逐步退出市场。

3.政策系统性缺陷造成临时药品短缺。医药行业是与国民生命安全密切相关的行业，其行业特征性要求相应的严格监管。为了保证药品的安全性，国家有关部门出台了一些相关政策，存在系统性缺陷和部门间协调不力易导致药品整个供应链出现断裂，造成临时性短缺。国家相关部门对小品种药品的管理实行定点生产、专门储备、统一配送和报废，但随着医药行业改革，这类药品的生产和供应方式已发生变化，出现了无法满足患者需求的情况。

4.招标体制不健全。目前集中招标体制存在主要问题有：首先，招标主体错位，不依法、不规范招标现象依然存在。医疗单位是招标主体，但在实际操作中，却形成了政企不分、政事不分的格局。在这种大背景下，药品招标更强化了医疗单位在采购上的垄断地位。尽管国务院、各级政府出台了一系列规范性文件，但在利益驱动下，药品采购过程中不依法、不规范现象依然存在。药品价格越招越高；假药劣药越招越多，中标价格比实际生产成本低，企业可能需要放宽质量标准去生产，临床用药安全难以保证；常用经典廉价药品基本从市场上消失。其次，招投标双方地位不平等，背离了公开、公平、公正原则。医疗单位既是招标的制定者，又是执行者，而医疗企业则在买方市场下沦为“弱势群体”，面对带有部门利益取向的不平等、不公正招标规则只能逆来顺受，委曲求全。这种“单赢”的招标体制，完全背离公开、公平、公正的原则。这种不健全的招标体制，是以低价位作为评标价值取向，加剧医药企业的恶性竞争；加剧了医药企业的经营成本；加剧了医药企业难以承受的负担；打乱了正常的药品供购渠道，对我国医药业发展产生严重影响。

三、针对以上问题的几点建议

1.加强宏观调控，鼓励药企生产低价、短缺药品。一是放开对低价药品价格控制，根据市场供求关系，适当提高价格，保证药企的利润和生产积极性。二是建立低价药品清单进入和退出机制。国家相关部委以及各级相关部门应向社会公开低价药品清单，各级价格主管部门做好相关药品生产成本和实际购销价格监测工作，密切跟踪低价药品市场价格变化，督促企业按照诚信守法，合法经营原则形成价格。对低价药品价格变动频繁或变动幅度较大的，价格主管部门要展开专项调查。药价放开后，一瓶地高辛售价从7元涨到65元，还有多种低价药波动明显，引发社会关注。加强价格监督检查，鼓励社会各界对医药价格违法行为进行举报，价格主管部门将依法严肃查处价格违法行为，保护患者利益。可从以下四方面实施：（1）引导各级医院提高低价药品使用量，并将使用情况纳入绩效考核内容。（2）加快推进医保付费方式改革，使药品成为医院运行成本，提高医院和医务人员主动节约成本，控制费用的意识，调动其优先使用低价药品的积极性。（3）落实医院合理用药规范，充分发挥药师作用，引导医务人员尽量使用价廉质优的药品，鼓励低价常用药品的使用。（4）要加快推进公立医院改革，取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制和适应行业特点的人事薪酬制度，让药品回归治病的本原。

2.取消现行的招标模式，重构采购、供应机制。公立医院使用的常用药品由医疗机制与直接挂钩生产企业议定成交，实行网上交易，阳光采购，确保采购过程、采购信息公开透明，增强医疗机制在采购中的参与度。鼓励公立医院联合采购，发挥批量采购优势。采取量价挂钩、单一货源承诺、买赠结合、打包议价、税价联动等方式，实现谈判效果最大化。

3.实行基本药物制度，确保低价药品的使用。基本药物制度是一项全新制度，从无到有，涉及到基本药物遴选、生产、定价、招标、配送、使用、报销各个环节，是对基层医疗卫生机构药品供应保障体系的根本性变革，同时也对医疗机构和广大患者的用药行为产生深远影响。基本药物实行集中采购是许多国家为了降低药品价格、确保及时供应采取的通行做法。在集中采购方面，要全面贯彻落实好国务院办公厅关于《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》（〔2010〕56号），对经多次采购价格基本稳定的基本药物实行国家统一定价；对独家品种实行直接与药品生产企业议定采购数量和采购价格；对少数基层必需但用量小、市场供应短缺的药物，采取定点生产等方式确保供应。在供应配送方面，基本药物配送原则上由中标生产企业自行委托药品批发企业进行配送或直接配送，并强调做好偏远、交通不便地区的药品配送服务。对一些地方利用邮政等物流行业服务网络覆盖面广的优势配送基本药物的做法给予了肯定，要求各地支持其在符合有关规定的条件下参与药品配送。

4.建立低价、短缺药品的国家储备制度，确保供应。近期药品市场上缩宫素注射液短缺、鱼精蛋白注射液短缺、麝香保心丸等低价药品短缺。30多年的临床实践和疗效评价表明，这些低价药，作为国家基本药物，日治疗费仅为1.81～3.62元/天，远低于同类药品，且效果显著，但这些药都是临床必需且无可替代的药品。短缺会影响到临床治疗和人们的健康，甚至危及生命。为了保证治疗疾病对低价药物的需要，国家应有足够的应急储备，可采取定点生产，定量储备。[基金项目：2014年山西省高等学校大学生创新创业训练项目（项目编号： 2014504）（晋教高（2014）10号）阶段性成果]

（作者单位：山西医科大学汾阳学院 山西汾阳医院）