75例小儿严重肺部感染支气管肺泡灌洗术疗效及临床分析

【摘要】 目的：探讨纤维支气管镜下肺泡灌洗术对小儿严重肺部感染的疗效，并进行临床分析。方法：选取本院儿科小儿严重肺部感染患儿150例，分为治疗组与对照组各75例，进行临床对照研究。对照组予全身抗感染治疗，治疗组在此基础上，联合支气管肺泡灌洗术、影像学检查。观察两组患儿治疗效果。结果：治疗组显效率为78.0%（59/75），对照组为12.0%（9/75），两组比较差异有统计学意义（ 字2=77.48，P

【关键词】 支气管肺泡灌洗术； 小儿； 严重肺部感染

Clinical Efficacy and Analysis of Adjuvant Therapy with Bronchoalveolar Lavage in 75 Children with Severe Pulmonary Infection/WANG Shi-biao，WENG Bin，CHEN Han-qiang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（17）：129-132

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of bronchoalveolar lavage in the treatment of severe pulmonary infection in children.Method：One hundred and fifty children with severe pulmonary infection were selected and randomly divided into control group and treatment group，each group had 75 children.Both groups were treated with total body anti-infective therapy，in addition to the basic treatment，the treatment group was given bronchoalveolar lavage according to X-ray image change.The clinical effects were observed.Result：The effective rate of the treatment group was 78.0% （59/75），the control group was 12.0% （9/75），the difference was statistically significant（ 字2=77.48，P

【Key words】 Bronchoalveolar lavage； Children； Severe pulmonary infection

First-author’s address：Fujian Maternity and Children Health Hospital，Teaching Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.17.037

纤维支气管镜（纤支镜）自1974年Rynold和Newball在1964年池田发展的纤维支气管镜基础上发展了支气管肺泡灌洗技术以来，这一检查方法已在世界得到广泛的应用与发展。主要用作有关疾病的临床诊断，研究肺部疾病的病因、发病机制以及评价疗效和判断预后等。本检查基本无创伤性，可多次重复。但国内儿童相关病例报道较少，本文总结75例小儿支气管肺泡灌洗术联合抗感染药物应用，探讨该项技术在小儿严重肺部感染中的诊治的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2015年11月本院儿科小儿严重肺部感染患儿150例，分为治疗组与对照组各75例，治疗组男43例，女32例，年龄1个月～8岁，其中1～6个月龄36例，男21例，女15例；7～12个月龄23例，男15例，女8例；

13个月～6岁例11例，男5例，女6例；6～8岁5例，男2例，女3例。对照组男42例，女33例，年龄

1个月～8岁，其中1～6个月龄34例，男20例，女14例；7～12个月龄24例，男15例，女9例；13个月～6岁12例，男6例，女6例，6 ～8岁5例，男2例，女3例。两组患儿的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 严重肺部感染诊断标准 病程大于7 d，咳嗽、发热（体温≥38.5 ℃），气促（判断标准：

50次/min；1～5岁，RR≥40次/min；>5岁，RR≥30次/min）[1]，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血白细胞计数（white blood cell count，WBC）明显上升，影像学见有大片实变影，和/或伴肺不张、气胸、胸腔积液。

1.3 方法 对照组予全身抗感染治疗，治疗组在此基础上，联合支气管肺泡灌洗术，具体内容为：治疗组患儿术前需禁食禁水6 h，术后禁食2 h，术前后低流量给氧2 h，有机械通气的患儿要接Y型气密导管，术前、术中、术后要保证血氧饱和度在90%以上，根据患儿体重选择好喉罩型号，喉罩充气压均为60 cm H2O，予以咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚2～2.5 mg/kg静脉注射镇静后置喉罩，注意观察呼吸，血氧饱和度等一般情况，必要时接呼吸机进行机械通气，生命体征稳定后在维持麻醉的前提下，予以1%～2%利多卡因进行鼻、咽、喉部表面麻醉， 患儿安静入睡后，根据患儿年龄选取采用Olympus XP-40或60型支气管镜（2.8 mm和3.6 mm），通过鼻孔插入或面罩或口鼻气管插管插入，依次观察气道（会厌、声门、气管、隆突、左右支气管及其分支），先观察健侧，后观察患侧，用37 ℃无菌生理盐水（NS）5～10 mL对病变部位进行分段灌洗，对分泌物多、炎症重得病变部位重点灌洗3～5次，其他部位1～2次。术中同时进行心率、经皮血氧饱和度、呼吸、循环面色监测，术后予地塞米松静脉滴注、普米克令舒雾化减轻喉头水肿。抗感染治疗继续。对照组予以常规抗感染治疗，辅助雾化吸痰等。

1.4 观察指标 观察所有患儿3 d内的生命体征及临床症状（体温、咳嗽、咳痰、肺部音），7 d后完善胸片或胸部CT检查、血常规。

1.5 疗效判定标准 （1）显效：肺泡灌洗术后3 d内，临床症状（体温、咳嗽、咳痰、气促）明显缓解或消失，肺部体征（音）明显减少或消失。影像学结果恢复（肺部炎症阴影明显吸收或基本消失，肺不张复张），外周WBC正常，痰培养转阴。（2）有效：临床症状症状改善，肺部体征减少，影像学结果部分恢复（炎症病灶有部分吸收，肺不张部分复张），外周WBC较治疗前降低，痰培养持续阳性。（3）无效：治疗前后症状体征无明显变化或恶化，体温正常或高于正常，影像学结果无改善（肺部阴影无吸收，肺无复张），外周血WBC高于正常，痰培养不转阴。总有效=显效+有效。

1.6 统计学处理 全部数据应用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计数资料以例（%）表示，比较采用 字2检验，P

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效比较 治疗组总有效率93.0%，显效率78.0%，对照组显效率为12.0%，两组患儿显效率比较差异有统计学意义（ 字2=77.48，P

2.2 肺泡灌洗液及相关血液检查结果 铜绿假单胞菌感染6例，肺炎克雷杆菌感染5例，鲍曼不动杆菌5例，嗜麦芽寡单胞菌感染3例，肺炎支原体感染3例，甲型流感（H1N1型）2例。腺病毒感染1例，溶血葡萄球菌（耐甲氧西林）感染1例，表皮葡萄球菌感染2例，大肠埃希菌2例， 肺炎链球菌感染2例，卡他莫那氏菌感染1例，支气管内膜结核2 例，白假丝酵母菌1例。会厌囊肿1例，气管软化3例，异物（花生）2例，左主支气管狭窄2例，气管性支气管2例，闭塞性细支气管炎1例，间质性肺炎1例。

3 讨论

本研究采用咪唑安定、异丙酚配合利多卡因表面麻醉方式进行小儿纤支镜检查，与Godfrey等[2]报道的类似，术后有3例3个月患儿出现呼吸暂停的不良反应，予以纳洛酮治疗后改善，值得提出的是，在小儿纤支镜检查过程中，喉罩的应用有助于有效人工气道的建立。置入喉罩后，进镜时可通过纤支镜直视观察喉罩位置是否准确，需要时亦可在直视下调整喉罩的位置，另外，纤支镜操作过程中虽然人工气道处于密闭状态，但仍能行有效通气。本组应用喉罩患儿均未出现因低氧，术者不需要分心管理患儿的呼吸和循环状况，专心实施手术，有利缩短手术时间。且喉罩对患儿气道刺激少，易耐受，也可减少苏醒期躁动。

严重儿童肺部感染根据临床经验及药敏试验结果单纯应用静脉抗生素治疗往往效果不理想。近年来利用纤支镜可直视下吸痰，或者纤支镜下局部使用化痰药如乙酰半胱氨酸、沐舒坦[3-4]，可明显减轻了支气管堵塞及酸碱等化学物质对支气管黏膜的损害，减少了炎症反应，保持气道通畅，与其他方法相比具有明显优势[5]。王勇等[6]报道支气管肺泡灌洗技术治疗儿童呼吸衰竭的患者1 d后可明显改善氧分压和二氧化碳分压，其缓解率为90.8%。许慧等[7]对婴幼儿重症肺炎研究表明，支气管肺泡灌洗组临床症状缓解比常规治疗对照组明显，统计学有显著性差异；将近25%患儿在支气管肺泡灌洗1 d后明显改善，支气管肺泡灌洗组3天和l周缓解患者明显比对照组多，缓解率分别为78%和90%，而对照组为40%和60%。

本文治疗组75例，59例显效，占78.0%，11例有效，占15.0%，5例无效，占7.0%。分析如下，59例显效病例中，均为感染性肺炎，经常规治疗难以见效，或易复发，其主要原因系各种原因引起的支气管狭窄甚至闭塞，痰液引流不畅，病变好发于右中叶、下叶背段、基底段支气管引流不畅的部位，常规物理治疗因其引流部位排痰不畅而无法奏效，纤支镜灌洗过程中同时可以留取深部清洁痰液进行培养及药敏，可信度高，有助于指导抗生素的使用[8]。本组病例中支气管肺泡灌洗液培养阳性菌株中铜绿假单胞菌感染、肺炎克雷杆菌感染、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽寡单胞菌感染等革兰氏阴性条件致病菌，培养率较普通痰培养高，具有高度耐药、多重耐药、混合感染比例高的特点，考虑其原因有患者年龄小、住院时间长，应用多种抗生素，伴混合感染、心脏免疫等基础疾病等，与戴金华等[9]报道一致。培养的药敏结果有助于下一步抗生素使用，另外经纤支镜行肺段敏感抗生素灌洗可提高局部病灶内抗生素药物浓度，起到直接的杀菌抗炎效果，有助于缩短病程，减少全身静脉抗生素的用量[10-11]。

在持续机械通气的条件下从气管插管旁路行纤维支气管镜的方法，已证实安全[12-13]。本组经鼻腔或口腔气管插管机械通气支气管肺泡灌洗患儿29例，在操作过程中有7例出现血氧饱和度下降，后均能纠正并顺利完成纤支镜操作，无并发症出现。考虑该7例患者在纤维支气管镜操作过程中曾出现一过性血氧饱和度变化，可能与吸痰及冲洗时诱发支气管痉挛使气管狭窄，呼吸受阻、纤支镜部分阻塞气管套管及负压吸引使肺泡气氧分压降低有关[14]。在纤支镜操作时，笔者认为应该使用Y 型气密导管连接，保证操作中呼吸机正常工作，同时调大呼吸机参数和吸入纯氧，持续保证充分供氧，是机械通气危重患者能安全地进行纤支镜诊治的主要方法。

纤支镜检查方法也有助于严重肺部感染的病因诊断。本组病例中除了单纯的支气管内膜炎症，还发现支气管内膜结核2 例，左主支气管狭窄2例，气管软化3例，会厌囊肿1例，异物（花生）2例，与王莹等[15]报道类似。目前呼吸道内镜镜检查已被众多学者认为是诊断气管支气管软化症的金指标[16]，对于持续反复咳嗽、气喘、呼吸困难的患儿建议尽可能早完善纤维支气管镜检查，注意气管畸形及肿物。同时本组病例也检出肺炎支原体感染3例，白假丝酵母菌1例，梁磊等[17]报道肺泡灌洗液检测肺炎支原体-DNA敏感度显著高于血清支原体抗体检测，谢友军等[18]报道肺泡灌洗液检测G实验阳性率明显高于血清G试验结果，这是临床上需要引起重视的。

总之，本组75例经纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗，疗效显著，与曾以萍等[19]报道一致，因此小儿严重肺部感染患儿，特别是诊断不明和住院时间长的，特别是早期即有明显的反复高热，常规治疗1周左右难以退热，X线检查无明显好转吸收者[20]，条件允许尽可能早完善支气管肺泡灌洗术，及时发现病因（原），指导用药。

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