老年血液透析的管理

摘要：通过对老年透析患者的科学治疗，减少老年透析患者的并发症，提高患者的生存率和透析质量，降低死亡率。观察接受规律透析治疗的32例老年尿毒症患者，通过控制超滤量、血流量及一些辅助治疗，减少其并发症的发生率，提高患者的生存质量及生存年限。内瘘堵塞、感染、高血压、低血压、急性心脑血管应急事件的并发症发生率明显降低，大部分患者生活能自理，生存率和生活质量明显提高。

关键词：老年；血液透析；生理特点；相关并发症

1资料与方法

1.1一般资料本透析中心共有血液透析患者82例。其中65岁以上老年患者32 例。男17例,女15 例；占总人数的39%。慢性肾炎10例，高血压肾病12例，糖尿病肾病8例，多囊肾2例。

1.2方法选择超滤为容量控制的透析机，碳酸氢盐透析,透析器选用金宝14L面积1.4，每月透析(HD)9~12次，每2月血液透析滤过(HDF)1次，超滤量不超过800ml/h。

1.3血管通路类型前臂瘘管30例,人造血管内瘘2例。

2结果

2.1透析充分性患者临床症状改善，食欲增加、精神状态良好、大部分患者生活能自理，Hb上升，心胸比降低，KT/V为1.3~1.5 。

2.2转归对2010~2013年在我院进行维持性透析治疗的老年患者32例，通过科学的治疗，精心的护理，内瘘堵塞仅2例，占6.3%；永久性留置导管感染率为零，心血管系统并发症明显降低。大部分生活能自理。近年来在美国47%的透析患者超过65岁，到上实际末超过60%。因此先前被透析排除在外的老年人成为增长速度最快的透析人群。老年透析患者的死亡随年龄的增加而升高。从65~75岁增长至79~84岁，90d内死亡率从15%升高到20%，及至大于84岁则达30%。累计的2年死亡率在无合并症者达75%。有合并症者仅为62.5%[1]。

3 讨论

3.1老年人的生理特点对血透的影响①由于老年人对脱水的耐受性差，尽管体内的负荷可能是多的，但由于再充盈率低，短时间内的超滤脱水多于毛细血管的再充盈率，易引起血容量的显著下降，导致低血压[2] 。②老年患者在透析治疗之前多已存在心血管的损害，而血液透析是增加心脏负荷的治疗方法，治疗过程中的超滤脱水使血液动力学不稳定更易导致心脏的损害而发生心绞痛、低血压、心衰、高血压及心律失常等心血管并发症。

3.2 心理障碍对治疗的影响大多数老年人从保守治疗到依赖机器治疗会出现绝望与希望并存的心理矛盾；其次，透析中发生的并发症使老年人产生恐惧心理。虽然能正确认识疾病，但由于希望值过高又可能引起悲观心理。

3.3 透析并发症对生存的影响血液透析在治疗间期易形成容量负荷及血压增高，加上肝素等抗凝剂的应用，易发生脑出血，使死亡增加。

3.4 营养状况和免疫功能对透析质量的影响尿毒症患者由于病史长、病情复杂，再加上透析的影响，多存在着营养不良的状况。长期的营养不良更加重了机体的免疫力降低，使得呼吸系统、泌尿系统的感染率上升。

4护理

4.1 良好的精神状态是战胜病痛的必要条件。必须具备同情性，高度的责任感，了解老年人在不同时期的心理活动和患者的需要、想法，建立良好的护患关系，在进行疏导、解释、宣教的同时，还要做好家属的宣教工作。使他们懂得提高自我护理能力，降低感染和并发症的发生。

4.2应认真做到察言观色，密切观察病情。观察患者是否伴有打哈欠、流眼泪、头昏出汗、面色苍白或灰暗等低血压的表现，或面红、头痛、胸闷等高血压表现，及时发现、处理得当可避免严重并发症的发生。

4.3老年患者血管条件多比较差，造瘘成熟时间长，因此，必须耐心的教会患者进行瘘管的自我保护和护理，防止感染，鼓励患者进行功能锻炼。血流量不易过大，建议150~200ml/min，再者老年人血管脆性大，所以穿刺部位不但要固定好，还应经常巡视穿刺点是否出现渗血不止、肿胀等异常情况。

4.4 抗凝剂的应用因人而异。老年人除了血管脆性大，还伴有血粘稠度高，所以对易出血、体重轻的患者，首次肝素量控制在8~10mg，追加4~8mg/h；而对体重在60kg以上血粘稠度高或有定期使用促红细胞生成素的患者首次肝素量应控制在16mg，追加10mg/h；对有出血倾向的患者应改为低分子肝素抗凝或采用无肝素透析。

4.5重视每季度的常规血液检查,胸透（片）、心电图的情况，及时调整透析治疗方案和用药。

4.6为保障老年冠心病血液透析患者的血液透析治疗的顺利进行，我们的经验是：①积极治疗冠心病，控制高血压，纠正心功能不全。②选用容量超滤控制透析机，超滤量不超过800ml/h，透析开始后，逐渐增加血流量，血流量从100ml/min开始，逐渐增加至200ml/min维持；透析时间4h，2~3次/w。应注意在2次透析间期体重增加不宜超过3.0kg，避免水负荷过重，加重心脏负担，导致心衰发生；透析器选择根据患者对透析膜生物相容性的不同而定，以减少透析器首次使用综合症。选择碳酸盐透析，可提高心血管稳定性，避免发生低氧血症，较快地纠正代谢性酸中毒，减少透析中不适症状。③在透析期间可给予改善心肌供血的药物如硝酸甘油口服，可减少透析期间出现心律失常及心绞痛的发生率，建议随身备用降压药和心脏扩血管药物，在心绞痛发作时，可自行含服而有效的减轻症状。必要时可给予心律平或利多卡因静脉应用，同时降低血流量。透析中心要常规准备抗心律失常药和静脉用扩张血管药，以便及时有效的控制患者的症状。对有心肺功能下降的患者，在透析诱导期要多进行病情观察，注意心律失常、呼吸停止、血压下降、呕吐等的发生，上机后即予以吸氧。④力求准确掌握超滤量。超滤量随患者的食欲营养情况、四时季节变换衣服加减，根据磅秤的准确性和病情进行适当调整，特别是并发腹水的患者，其超滤量应是入室时的体重减去腹水的估算量，透析后期视病情和水肿情况再进行加减脱水量效果更佳。老年人因血浆再充盈时间慢，除了常规缓慢、均等超滤外，采用透析一定时间暂停超滤10～20min再继续进行超滤，可减少抽痉、心慌等症状，由于老年人耐受性差，严重水潴留者可分多次清除过剩的体液。⑤纠正贫血及营养不良，预防感染。以长期应用重组人促红细胞生成素最佳，必要时可在透析中输新鲜全血及白蛋白，从而提高患者对透析的耐受性。也可改善患者的生存质量。积极预防和治疗感染，感染可加重心脏负担，诱发心衰，降低患者对透析的耐受性。

5常见并发症的观察

5.1低血压 由于老年人血管反应能力差，在出现低血压时仍没有临床反应，所以不能按常规1h测1次生命征，特别在透析后期随着超滤量的增加和快速超滤，患者应约30min测量1次，如果遇有血压下降、心率加快或脉压差缩小趋势时更应密切观察生命征的变化，一直到稳定为止。

5.2高血压老年人在血透中因高血压服用降压药时，特别对容量型高血压的患者更要注意服药后的血压变化，以免出现药物降压与超滤低血压叠加性反应而引起的血压骤停。每2～4w对患者的干体重进行重新评价，在观察患者干体重同时，还应注意每次透析时有无呕吐发生、食欲是否正常、皮下有无水肿、身体有无不适，同时借助血压进行评估；对于使用促红细胞生成素的患者，应定期监测血色素、红细胞压积。观察患者的口唇、指甲，以及血液透析时管道内血液颜色，以便及时监测血色素，防止血色素增长太快、太高；对于肾素依赖型高血压的患者，如清除了体内过多的水钠潴留，血压仍不能控制时，必须用药物来控制血压。在服药期间，测血压4次/w，将血压保持在140/90mmHg以下。

5.3抽痉当超滤太多太快时易出现抽痉，而老年人出现抽痉时常伴有血压下降，所以在处理抽痉时应注意观察血压的变化。采用可调钠透析，或静脉注射高渗溶液。

6饮食护理

老年人食欲差，消化能力弱而造成营养不良，所以应少量多餐，进易消化、富含高蛋白、含钙高的饮食，注意维生素和微量元素的补充、控制钠盐的摄入。进食豆制品、动物内脏、含钾高的食物及水果等，通过以上的科学管理，精心的指导，患者临床症状大为改善，食欲增加、精神状态良好、内瘘堵塞、感染，高血压、低血压、心律失常等的并发症发生率明显降低；大部分患者生活能自理，生存率和生活质量明显提高。

参考文献:

[1]. 梅长林,叶朝阳,赵学智.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社,2003: 358-393.

[2] 王质刚.血液净化学[M].第2版.北京:科学出版社,2003:626-627.