张大宁教授治疗慢性肾功能衰竭经验

摘要：介绍张大宁教授运用中医药辨治慢性肾功能衰竭经验，其认为本病属本虚标实，关键病机可概括为肾虚、血瘀与湿毒，以补肾活血法为根本治疗大法，治以补肾固涩、活血破瘀、升清降浊相结合，临床疗效显著。

关键词：慢性肾功能衰竭；补肾固涩；活血化瘀；张大宁

中图分类号：R692.5文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）05-0020-02

国医大师张大宁教授是我国著名的中医肾病学家，他提出的补肾活血法治疗慢性肾功能衰竭（CRF）临床取得较好疗效。笔者有幸随师跟诊，现就张教授临床运用补肾活血法辨治慢性肾衰的用药经验整理如下。

CRF是指原发性或继发性慢性肾脏病引起的进行性肾功能损害。临床出现以体内代谢产物储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱及肾脏内分泌功能失调等为特征的症候群，属中医肾劳、肾风、溺毒、癃闭及关格等病证范畴[1]。

1病因病机

CRF主要由各种肾脏病日久发展而来。张老师认为其发病主要有内外两方面的因素，内因主要为肾气不足，外因多为各种邪气，侵犯肾脏，肾病既久及脾，致使脾肾阳衰，气化不及，升清降浊的功能受到破坏，不能及时疏导转输，运化水液及排泄毒物，因而造成湿浊、湿热、瘀血和尿毒潴留，形成因虚致实，虚中夹实的复杂病证。其证型复杂多样，临床以脾肾阳虚、肝肾阴虚、湿毒内停、气滞血瘀、肝风内动等证较为多见。张老师提出临床辩证须紧抓三个主要病机，即肾虚、血瘀与湿毒，因为“虚、瘀、毒”的逐渐加重才是CRF从轻到重的根本病因。

2治则治法

CRF随着病情的发展多在肾虚的基础上出现夜尿增多、畏寒肢冷、恶心呕吐、皮肤瘙痒、肌肤甲错、面色黧黑及各种出血倾向等症状，主要为肾虚、血瘀及湿毒这三个致病因素的加重，而形成肾虚血瘀为本，湿毒为标的病证。故张老师倡导以“补肾活血法”为指导思想，临床治以补肾固涩、活血破瘀、升清降浊相结合。

2.1补肾固涩并重肾虚作为CRF患者主要的致病因素，根据患者病情进展初期可因肾气不足或各种邪气侵犯肾脏，使肾气亏虚，失于封藏、固涩，继而肾病既久及脾，使脾失于疏导转输，运化水液及毒物，直至最终发展为肾元衰败。临床主要以腰酸乏力、夜尿多、水肿、少尿、畏寒肢冷、小便清长为主要表现。张教授临床治疗以平补肾气为基础，喜用生黄芪、冬虫夏草、白术、补骨脂等，补精的同时根据患者病情选用五味子、覆盆子、金樱子、芡实等药以收涩固精。CRF患者因其肾气虚损失于固涩，可出现蛋白尿、血尿等精微物质直接流失的现象，进而加重肾气虚损。张教授临床治疗补肾与固涩相结合，在补肾的基础上选加金樱子、芡实等收涩精微的药物以增加肾之固涩能力。即所谓“补精贵知积，只补不知固，入仍不敷出，乃是空补”。

2.2活血破瘀兼施正如叶天士提出的“久病入络”理论，“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。久病入络，瘀血内阻，病情加重，当治以活血化瘀之法。根据患者病情进展可从血瘀气滞发展到瘀血内积，直至瘀毒互结。临床主要以舌质暗、有瘀斑瘀点和舌下脉络粗涨青紫表现等常见。张教授根据瘀血轻重使用不同的活血化瘀药，轻者以丹参、川芎、失笑散等活血散瘀，以五灵脂与蒲黄炭配伍组成的失笑散，活血化瘀，散结通络。重者以三棱、莪术及水蛭破血逐瘀。因CRF的病理基础是肾脏的纤维化，中医称之为发生在肾脏内的微型Y积[2]。而《开宝本草》言三棱“主老癖Y瘕结块”，《品汇精要》谓莪术“破积聚”，现代药理研究亦证实莪术可以抑制了与纤维化关系最密切的细胞因子如 TGFβ1、核因子 NF-Kb，阻止MyoFb 的出现，抑制细胞外基质合成，促进其降解，防止 ECM过度积聚等一系列机制延缓肾间质纤维化[3]。故张教授临床应用此类药破血行气，消Y化积配伍丹参、川芎延缓CRF患者肾脏的纤维化，最终达到提高患者的临床疗效的目的。

2.3升清降浊相合因肾气虚损失于气化，使湿邪内生，湿邪久郁化热，湿热瘀相合化成湿毒，毒伤肾络，形成肾之络脉的微型Y积。临床可见恶心呕吐、皮肤瘙痒等症。张教授临床喜用大黄通腑泄下，大黄炭、蒲黄炭、海藻炭、等炭剂吸附体内毒素，常用蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓、茵陈、青蒿等清利湿热。因CRF患者多脾肾两虚，脾气上升，可恢复脾肾升降出入的功能，并将其运化的水谷精微向上转输至心、肺、头目，并通过心肺化生气血，从而营养全身。因柴胡有“升阳劫阴”之说，故临证时选用升麻治疗。《本草汇言》：“升麻，散表升阳之剂也。如内伤元气，脾胃衰败，下陷至阴之分，升麻能疗之。此升解之药……下陷可举，内伏可托”。升麻可升阳于至阴之下，从而减少精气下泄。故张教授临床降浊排毒的同时常用升麻以升举清阳。

3病案举例

黄某，男，31岁，2015年9月16日首诊：患者自述今年8月31日突发心悸就诊于胸科医院，查血BUN7.4 mmol/L，Cr111 umol/L，UA536 umol/L，为求系统治疗，今来本院门诊治疗。现症：腰酸，双下肢不肿，无恶心及头晕，夜尿两次，大便日3-4次，不成形，舌暗苔白，脉沉。BP：140/90 mmHg，2015年9月1日于胸科医院理化检查动态心电图示：窦性心律不齐，偶发房早。血常规示：Hgb156 g/L，生化全项示：BUN7.44.33 mmol/L，Cr111.33 umol/L，UA5364.33 umol/L，CHO5.81 mmol/L，TG1.27 mmol/L。双肾B超未见明显结构异常。中医诊断：腰痛（肾虚血瘀），西医诊断：肾功能异常，高尿酸血症，高脂血症。拟补肾活血之法：生黄芪90 g，土茯苓30 g，丹参30 g，川芎60 g，莪术30 g，大黄炭60 g，蒲黄炭30 g，五灵脂30 g，砂仁30 g，茵陈60 g，白术30 g，升麻10 g，金樱子60 g，五味子60 g，青蒿60 g，蒲公英60 g。水煎服浓缩1800 mL，3日1剂，日两次。补肾止血胶囊3粒Tid，肾衰排毒胶囊5粒Tid，别嘌醇片50mg Qd，，科素亚50 mg Qd。11月25日二诊：患者病情稳定，乏力腰酸症状缓解，下肢不肿，尿量可，夜尿不多，大便日1行，舌暗苔白腻，脉沉细。BP：140/80mmHg。复查生化全项：K+4.30 mmol/L，BUN7.64 mmol/L，Cr82 umol/L，UA459 umol/L，Glu6.01 mmol/L，TP77.80 g/L，ALB47.50 g/L，GLO30.3 g/L，24 h尿蛋白定量0.11 g/24 h。前方去青蒿、蒲公英，加半枝莲30 g，桃仁15 g，海藻炭30 g，煅牡蛎60 g，芡实30 g。临床症状与肾功能指标改善，疗效肯定。嘱其坚持治疗，以更好地改善肾功能，延缓肾衰竭的进程。

参考文献：

[1]张勉之.张大宁诊治慢性肾功能衰竭的思路与方法[J].中医杂志，2007，09：846-848.

[2]王永钧，张敏鸥.痰瘀互结与肾内微型Y积[J].中国中西医结合肾病杂志，2003，01：1-3.

[3]刘迟，郭刚，胡仲仪.莪术对单侧输尿管梗阻大鼠肾间质纤维化的影响[J].上海中医药杂志，2006，12：71-73.