胆倒与胆汁反流探讨

【摘要】 笔者 学习 张锡纯医案“胆倒”、“胆火上冲”运用正胆汤和镇逆汤治呕吐的启发，运用“自拟正胆汤” 治疗 胆汁反流性胃炎，表现为胃脘部烧灼痛，嘈杂、呕吐、反食、嗳气、泛酸等症；或表现为咽痛、咳嗽而属于胆汁反流原因引起者，取得较好疗效。其 理论 来源为：1、胆胃功能相关。胆助脾胃消化食物，而胃失通降亦使“胆随胃降”机能丧失，从而出现胆汁反流之症。2、肝胆相表里。其生理、病理关系非常密切。3、肝胆脾胃相互 影响 。肝胆的疏泄宣发，有利于脾胃之气的升清降浊。

【关键词】 胆倒 胆汁反流 自拟正胆汤

张锡纯在《医学衷中参西录》中曾记有《续名医类案》里的一医案：“许宣治一儿十岁，从戏台倒跌而下，呕吐苦水，绿如菜汁。许曰：此‘胆倒’也，胆汁倾尽则死矣。方用温胆汤加枣仁、代赭石，正其胆腑。可名正胆汤，一服吐止。”张锡纯为此案下了按语：“此证甚奇异，附载于此，以备 参考 。”由此案可知，正胆汤方剂组成为温胆汤加枣仁、代赭石。另外，在《医学衷中参西录》同一章节又载有：“治呕吐，因胃气上逆、胆火上冲者，用镇逆汤。”其方剂组成为：生赭石18g，青黛6g，法半夏9g，生杭芍12g，龙胆草9g，吴茱萸3g ，生姜6g，野台参6g。

笔者20年前学习了张锡纯此案后，受“胆倒”、“胆火上冲”运用正胆汤和镇逆汤治呕吐的启发，在临床运用“自拟正胆汤”治疗胆汁反流性胃炎，表现为胃脘部烧灼痛，嘈杂、呕吐、反食、嗳气、泛酸等症；或表现为咽痛、咳嗽而属于胆汁反流原因引起者，都获得了较好疗效。自拟正胆汤方药组成：生代赭石30g(轧细先煎)，生白芍20g，枳实、竹茹、制半夏、茯苓各10g，陈皮6g，甘草3g，生姜3片。水煎服，每日1剂，1日2次，饭前服。肝胃不和型加苏叶、柴胡、香附、川楝子各10g，以疏肝和胃、理气通降；肝胆郁热型加黄连3g，吴茱萸2g，黄芩10g，蒲公英20g，以疏肝利胆、泄热和胃；脾胃虚弱型去枳实、竹茹，加旋复花（包煎）10g，党参20g，以益气和胃、温中降逆。

自拟正胆汤以温胆汤为基础，加重代赭石、白芍用量作为主药。方中代赭石质重性降，重镇降逆、平胆止呕为君药，主治病势上逆诸症；白芍配甘草为臣药，泻肝益脾、收敛胃气、缓急止痛；佐以枳实、竹茹、半夏、陈皮、茯苓理气化痰、降逆和胃、调和肝胆；以生姜为使协调诸药，共奏清胆和胃、理气化痰、通降止呕之功，使胆汁不能反流而诸症皆去。

笔者在临证中还注重观察学习了 现代 很多名医的临床经验，如笔者的老师，名中医、南京市中 医院 谢昌仁主任医师，还有南通市中医院的邵荣世主任医师等，在临床治疗反流性胃炎都经常运用温胆汤加代赭石或黄连等治疗，每每奏效。

而今重新 研究 此案，“胆倒”是否就是“胆汁反流”呢?胆汁反流性胃炎属于中医“胆倒”、“呕吐”、“反胃”、“嘈杂”等症范畴毋庸质疑，现以方推证，是否可以说古人所曰“胆倒”就是指“胆汁反流入胃而后呕吐现象”?带着这些 问题 ，笔者查阅了一些相关的中医古籍资料，并结合自己的学习体会作以下探讨。

胆胃功能相关

《灵枢·四时气》即有“善呕，呕有苦，长太息，心中，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃。胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”之论述，“胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合。”［1］精汁即胆汁，味苦色黄，由肝之余气泄于胆，聚而成精，注于小肠以“化水谷而行津液者也”［2］，以助消化饮食物，这与现代医学对胆的认识基本相同。胆是很特殊的一腑，“胆者，中正之官，决断出焉”，参与精神意识活动，和五脏相似。胆为六腑之一，参与运化水谷，胆腑内藏清净之液，即胆汁，胆汁又叫“精汁”，可以帮助饮食物的消化吸收，故称胆腑为“中精之府”。

胆的生理功能包括贮藏胆汁和排泄胆汁两个方面。胆汁来源于肝，由肝的精气所化生，贮藏于胆，之后随着消化的需要，经胆气的疏泄作用，将胆汁排泄于肠中，以帮助对某些食物的消化和吸收。这样胆就具备了五脏的部分特点，也具备了六腑的部分特点，又具备了奇恒之腑的某些特点，所以胆不仅是六腑之一，又是奇恒之腑之一，实际上也归于五脏的行列，因此又有“凡十一脏皆取决于胆”的提法。

胃位于膈下，上接食道，下通小肠，上口为贲门，下口为幽门，为传化之腑，以通为用，以降为顺。主要作用是受纳腐熟水谷，故称胃为“水谷之海”。“胃气上逆固病，既不上逆，但不通降亦病矣。”［3］说明胃肠应由上而下蠕动，胃的贲门、幽门作用应具有“单向阀”的功能，使食物下行而不上逆，一旦这个功能失调，必然就会产生胃气通降机能的紊乱。胃失通降则“胆随胃降”的机能丧失，遂出现胆汁反流之症。因此，胆胃不论在生理关系上，还是在病理关系上都是紧密相关的。临床上胆胃相关病变多表现为肝（胆）胃不和之证。

肝胆互为表里

胆与肝经脉络属而互为表里，在生理上、病理上的关系非常密切。肝病常 影响 及胆，胆病也常影响及肝。胆附于肝，其性刚直，正因为胆为中正之官，清静之府，喜安谧，恶烦扰，喜柔和，恶壅郁，东方木德，少阳温阳之气。故在病理情况下，多表现为热症、火旺之症。因为火热可煎熬津液为痰，故胆病又多兼痰。痰火郁结，气机郁滞，痰热内扰，上犯而易发本病，临床上肝胆相关病变多表现为肝胆郁热之症。

肝胆脾胃相互影响

肝胆脾胃的关系十分密切，相互影响。生理上“肝为厥阴，中见少阳，其性刚果，其气条达”，“脾胃之健运实资其辅助，为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖之熟腐。”［4］说明了肝胆的疏泄宣发有利于脾胃之气的升清降浊。反之，脾胃升降纳化正常，肝胆才能疏泄宣发。所谓“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降”［5］，正说明了肝胆与脾胃的关系是“肝木赖脾土之升，胆木赖胃土之降也”［6］，胆胃谐和则疏达通降。在病理上一旦“调摄失宜，怫其条达之性，恒至激发其刚果之性而近于横恣，于斯脾胃先当其冲”［4］，从而产生肝胆之病引及脾胃之疾。临床上相关病变多表现为虚实夹杂或脾胃虚弱证。

临床上胆汁反流性胃炎的病机多为肝失疏泄、胃失和降、胆气上泛，病位在肝、胆、脾、胃，以脾胃为本，肝胆为标。凡能引起肝胃不和、胆气上泛的病因都可导致本病。结合 现代 研究 ，有专家对胆汁反流性胃炎胃排空和胃窦平滑肌电改变进行了研究，结果表明：“胆汁反流性胃炎患者空腹和餐后均有严重的运动功能障碍。”［7］有些专家观察到幽门功能不全，胃排气功能低下等也是致病因素之一。这些基本上和中医的 理论 相吻合。而正胆汤和镇逆汤二方化裁运用，恰恰可使逆乱之气机升降有序。脾胃气机恢复正常，胆汁不至反流，而诸症皆去。

【 参考 文献 】

1 南京中医学院.难经校释 ［m］.北京：人民卫生出版社，1979： 99.

2 河北医学院.灵枢经校释（下册）［m］.北京：人民卫生出版社，1995：49.

3 清·叶天士著，徐灵胎评.临证指南医案［m］.上海：上海人民出版社，1976：189.

4 张锡纯.医学衷中参西录［m］.石家庄：河北人民出版社，1974： 657.

5 清·黄元御.黄元御医书十一种（下册）·四圣心源［m］.北京：人民卫生出版社 ，1990：51.

6 清·吴 达.医学求是［m］.南京：江苏 科学 技术出版社，1984：10.

7 曾锦章，张万岱，等.胆汁反流性胃炎胃排空和胃窦平滑肌电改变的研究［j］.中华消化杂志，1997：17（3）：152.