他汀类药物与新发糖尿病的关系及剂量

摘要：他汀类药物在动脉粥样硬化性心血管疾病的一级和二级预防中的地位稳固。在过去的20余年里，多个临床试验涉及170 000名参加者证明他汀类治疗对降低心血管疾病发挥持久有益的作用。尽管他汀类治疗的益处已经得到公认，他汀类药物是否会增加糖尿病发病风险，一直备受争论. 近几十年来，糖尿病发病率的迅猛增长已经成为全球范围内有目共睹的事实，而糖尿病导致的血管病变是患者致死、致残的主要原因。

关键词：他汀类药物；新发糖尿病；他汀类药物剂量

流行病学调查显示，2007～2008年我国成人糖尿病的发病率为9.7%，比1994年增长近3倍[1]，据估计目前我国的糖尿患者已经超过1个亿。众所周知，糖尿病是心血管疾病 （cardiovascular disease，CVD）的重要危险因素之一，早在2001年美国成人胆固醇教育计划Ⅲ（ATP-Ⅲ）就将糖尿病列为冠心病等危症[2]，故而在糖尿病的治疗中预防及减少心血管事件的发生、降低由此引发的死亡率是必须采取的措施之一，他汀类药物也因此在糖尿病的治疗中得到普遍肯定。随着众多高质量的他汀类药物的临床和基础研究成果的公布，人们对他汀类药物在糖尿病患者群中的应用也有了越来越深入的认识。

1994年，4S试验首次指出他汀治疗CVD能够显着降低心血管事件及死亡率[3]，随后400余个他汀临床研究进一步奠定了其在心血管疾病二级预防中的不可动摇的基石地位[4]。对这些临床研究的荟萃分析更进一步显示，相对于安慰剂，他汀能够使CVD患者在降低全因死亡、CVD死亡及减少非致死性心肌梗死事件、冠脉血运重建事件等方面全面获益。

在4S（1994）、CARE（1996）、LIPID（1998）等临床研究的糖尿病亚组中他汀治疗与安慰剂组相比能够使心血管事件显着减少，经荟萃分析显示下降28%，但其下降幅度与他汀治疗的非糖尿病组相似，故而糖尿病患者似乎并没有更多获益[5]。尽管如此，他汀仍然在2011年美国ADA糖尿病治疗指南中受到强力推荐：糖尿病患者合并CVD时无论其基线血脂水平如何都应该接受他汀治疗以降低心血管事件发生的危险性。

临床能否预测新发糖尿病风险，他汀类治疗后对糖尿病患者和非糖尿病患者的血糖水平的影响和他汀类药物在糖尿患者群或糖尿病高危人群比如胰岛素抵抗或代谢综合征人群中的临床疗效如何等相关问题亦接踵而至。最近1项涉及345 000个患者的临床试验证明，在调整了年龄、阿司匹林、β受体阻滞剂和ACEI的应用后，他汀类药物导致非糖尿病患者空腹血糖增加了2mg/dl（P

他汀类药物在糖尿患者群中应用的合理剂量，也是人们长期以来关注的问题之一。 早期临床研究奠定了他汀在CVD治疗中的基石地位以后，后续临床研究开始探讨他汀剂量在CVD防治中的作用，这其中包括MIRACL（2001）、PROVE IT（2004）、A-Z（2004）、IDEAL（2005）、TNT（2005）等非常有影响力的临床试验研究。这些研究提示相对于常规剂量的他汀治疗，大剂量他汀的强化治疗可以更多地降低LDL-C水平，更有效地预防心血管事件的发生，尤其对心血管事件高危的患者（如糖尿病、急性冠脉综合征等）更是如此。2010年CTT（Cholesterol Treatment Trialists）荟萃分析总结26项大规模应用他汀治疗的随机临床试验进一步确定了LDL-C水平降低与 CVD降低之间有剂量依赖关系， LDL-C每降低 1mmol/L，冠心病死亡率、其他心源性死亡率及全因死亡率均有显着性下降（分别是20%、11%、10%）。

糖尿患者群常常同时伴随脂代谢异常，这也是导致糖尿病血管病变的重要机制，不论是针对糖尿病患者CVD的一级预防还是二级预防，他汀类药物在糖尿患者群中应用都值得推荐，在医生指导下正确应用他汀的安全性已经得到充分证实，他汀类药物用于糖尿病患者在降低其心血管事件中具有重要作用。

参考文献：

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[3] 宋善俊.现代内科治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，1999.537

[4] Inaba K， Inaba M， Steinman， et al. Granulocytes， macrophages， and dendritic cells arise from a common major histocompatibility complex class II-negative progenitor in mouse bone marrow[J]. Proc Natl Acad Sci USA，1993，90：3038-3042.

[5] Del Hoyo GM， Martin P， Vargas HH， et al. Characterization of a common precursor population for dendritic cells[J].Nature， 2002，415：1http：//043-1047.

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