简化的关节彩色多普勒超声评价类风湿关节炎疾病活动度的有效性研究

[摘要] 目的 研究简化的关节彩色多普勒超声（CDU）检查方案与包含28个关节超声检查方案比较，在评价类风湿关节炎（RA）患者疾病活动度时的有效性。 方法 选取符合纳入及排除标准的RA患者50例，收集ESR、CRP等实验室检查结果并计算其DAS28评分以评价其临床疾病活动度。在临床评估的3 h内行超声检查（单盲），彩色多普勒信号均以1～3级进行半定量分级，统计28个关节CDU信号总积分。简化方案的形成以检出彩色多普勒信号的关节受累频数为依据，确定简化方案的组成并统计CDU积分。采用Spearman秩相关分析DAS28与两种CDU积分之间的相关性。 结果 1个10关节（包括双腕关节、第3、4近端指间关节、第2掌指关节和双膝关节）的CDU信号积分能够代表全部28关节的CDU积分，简化方案的CDU检查与临床的疾病活动度指标显著相关（r = 0.333，P < 0.05）。 结论 简化的关节CDU检查是评估RA患者疾病活动度的有效方案。

[关键词] 关节超声；类风湿关节炎；疾病活动度；彩色多普勒超声

[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）05（b）-0124-02

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是侵犯全身各处关节的多发性和对称性慢性增生性滑膜炎，疾病长期管理的目标是控制炎症、规律评估疾病活动性并调整出合适的治疗。对于日常检查及临床试验而言，发展新的、有效的评估RA关节炎的方法是具有挑战性的，但也是基础。过去的10年中，出现了大量关于US、彩色多普勒超声及能量多普勒超声技术评估RA受累关节炎症活动度的标准及组成有效性的研究，并与组织学、MRI、临床及实验室指标及放射学进行了比较。使用灰度US能够测定形态学改变，例如滑膜增厚和骨侵蚀，而应用多普勒US能够发现滑膜和关节周围的血流信号。多普勒的使用更有意义，因为单纯使用灰度US不能发现炎症引起的滑膜增厚和陈旧性滑膜增厚之间的差异。由于增加的血流是炎症反应的一部分，充血的存在就能够被用于检测验证的存在，而多普勒的活动量也就能用于直接测定RA疾病活动性。

现在还不能确定需要多少个关节的超声检查获得的RA疾病活动性是最有效的测量标准。两项研究测定了有效的关节数量及其各种组合[1-2]。这些研究提示更少的关节数目与更多的关节数目一样有效。因为关节的数目和由此引起的获得有效多普勒所花费时间的测定对于这项检测技术同样重要，笔者认为将来有必要进行这方面的研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2～12月就诊于山西医科大学第二临床医院风湿科，符合1987年ACR诊断标准的RA患者53例。其中，女性37例，男性16例；年龄24～66岁，平均（40±6）岁；病程3个月～13年，平均（4.3±2.1）年。纳入标准：（1）患者疾病处于活动期，既临床评估DAS28>2.6。（2）均为本院首诊首治的患者，之前未应用任何改善病情抗风湿药物（DMARDs）治疗。（3）年龄18～70岁。（4）经本省伦理委员会批准。（5）签署知情同意书，并愿意接受随访的患者。排除标准：（1）合并其他风湿性疾病。（2）合并其他脏器重大疾病。（3）有关节外伤和（或）关节置换病史。（4）未经伦理委员会批准和（或）未签署之情同意书者。

1.2 临床DAS28评估

由1名有经验的风湿科医生完成。评价28个关节的肿胀和疼痛程度，这28个关节包括双侧的第1～5近端指间关节（PIP）、双侧第1～5掌指关节（MCP）、双侧腕关节（Wri）、双侧肘关节（Elb）、双侧肩关节（Sho）和双侧膝关节（Kne），记录每一个患者的压痛关节计数（TJC）、肿胀关节计数（SJC）。记录患者3 d内的红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP），以及视觉模拟量表（VAS）的一般健康得分病计算DAS28。同时收集其他的临床及生化检测结果，以便于发现CDU及它们之间的关系。

1.3 CDU检查及评估

在临床评估的24 h内对患者行DAS28评价所包含的28个关节行超声检查，由相同的富有US经验的风湿科医生完成，操作者对患者的临床及实验室指标为单盲。要求患者不能向超声检查者提及他们的临床症状。采用8～12 MHz频率的线性阵列传感器进行采图，所有检测使用相同的多普勒预设定并且不改变其参数：参数设定在对于任何血流都保持最高的敏感性（奈奎斯特极限0.042 m/s，最低的壁滤波器和多普勒频率为7 MHz）。各个关节均在国际标准推荐的多个部位及切面进行扫查。这些关节内、肌腱滑膜及滑囊的CDU信号均以半定量法分为0～3级：0 = 无，无血流；1 = 轻度，< 3个点状血流；2 = 中度，> 3个点状血流或血流融合成片，但小于50%的滑膜面积；3 = 中度，血流信号大于50%的滑膜区域。记录每例患者各个关节的CDU信号等级及总积分，以及简化方案所包含关节的CDU信号及积分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析。应用Spearman秩相关系数来分析DAS28、28关节CDU积分及简化方案的CDU积分之间的关联。显著性相关水平选定在P ≤ 0.05。

2 结果

2.1 简化方案的选择

笔者以关节检测到滑膜炎和CDU信号的的频率为依据，行数据缩减过程形成简化方案。各个关节检测到CDU信号的情况见表1。

根据受累情况选择简化CDU方案的关节组合，证实包含双侧PIP1、双侧PIP4、双侧MCP2、双Wri和双Kne的10个关节组合，能检测到28关节CDU所检测的100.0%的病例。故可以确定以以上10个关节为构成的简化方案。

计算个每入组病例该10个关节中CDU信号积分。

2.2 DAS28、总CDU积分以及简化方案的CDU积分之间的相关性

3 讨论

进10年中，灰度US及多普勒超声--包括CDU及能量多普勒（PDU）作为一种非入侵式、实时动态、简便快捷的检查方法，被越来越广泛地应用于类风湿关节炎疾病诊断及病情监测中，对日常管理和临床试验中评估风湿性疾病活动性的标准临床评估进行了补充[3-6]。过去大多数的研究都显示了US检测与RA及其他炎性关节病局部病变之间的相关性，如膝关节和踝关节。然而，少有进行US检测和整体疾病活动性参数评估的比较，这是由于未能选择代表整体炎性活动的有效关节。

本研究纳入了一个较大的样本，对该样本中的所有病例进行了广泛范围的关节超声检查，证实了多普勒测定和RA疾病活动性生物学测定之间的一致性。其他相关研究也发现多普勒与CRP、ESR和DAS28之间的r值从0.33到0.63不等[1，3，7-8]。但是，在日常工作及临床研究中患者和医生可能考虑时间消耗而不能进行广泛的超声检查，几项研究提示更少的关节数目与更多的关节数目一样有效[2-3]。因此，为了RA可行的总体活动度评估，决定哪些关节及滑膜点应该被评估是必要的。

笔者通过对该样本中各关节受累频率的总结，提出了能代表总体疾病活动度的关节组合。简化的CDU检查方案包括了双侧的第1、4近端指间关节、第2掌指关节、腕关节和膝关节。简化方案判别疾病活动度与广泛关节的CDU检查及临床评价DAS28间均有显著相关性。

综上所述，笔者认为包含这10个关节的CDU检测应该是进行RA患者关节炎症疾病活动性评估的有用工具。

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（收稿日期：2013-03-20 本文编辑：袁 成）