阿片类药物依赖性患者麻醉选择

【摘要】目的：探讨阿片类药物依赖性患者的麻醉选择。方法：回顾分析本院3年来阿片类药物依赖性患者实施麻醉的临床资料。结果：阿片类药物依赖性患者分别选择氯胺酮、丙泊酚或依托咪酯复合芬太尼实施静脉麻醉效果较差；选择神经阻滞麻醉和持续性硬膜外麻醉效果较佳。结论：药物依赖性患者以选择神经阻滞麻醉和持续性硬膜外麻醉为宜

【关键词】阿片类药物；药物依赖性；麻醉

文章编号：1009-5519（2007）19-2887-02 中图分类号：R9 文献标识码：A

近年来，因滥用所致药物依赖性患者增多，其中主要为阿片类成瘾者，此类患者因其特殊性，为实施麻醉带来诸多问题。现将近年来的麻醉体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院3年来实施麻醉的阿片类药物依赖性患者75例，年龄15～45岁，吸毒史3～8年，ASAⅠ～Ⅱ级；同等条件的非药物依赖性患者75例（与前者比较，年龄、体重、手术时间差异无统计学意义）。

1.2 方法：按麻醉方式不同分3组进行分析比较。1组：因感染行切开引流术，选择静脉麻醉。又分氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯3个小组，每组阿片类药物依赖性患者15例，同等条件的非药物依赖性患者15例。氯胺酮组术前予咪达唑仑0.03 mg/kg，氯胺酮按2 mg/kg静脉缓推，术中酌情追加氯胺酮1 mg/kg；丙泊酚组先以芬太尼2 μg/kg缓慢静脉推注，再以丙泊酚2 mg/kg静脉缓推，术中酌情追加丙泊酚1 mg/kg；依托咪酯组先以芬太尼2 μg/kg缓慢静脉推注，再以依托咪酯0.3 mg/kg静脉缓推，术中酌情追加0.1 mg/kg。2组：因上肢感染行切开引流术或因创伤行清创缝合术，选择肌间沟径路以2%利多卡因10 ml+0.5%布比卡因10 ml行臂丛神经阻滞麻醉，阿片类药物依赖性患者及同等条件的非药物依赖性患者各15例。3组：因外伤行腹部、下肢手术，选择2%利多卡因行持续性硬膜外阻滞麻醉，阿片类药物依赖性患者及同等条件的非药物依赖性患者各15例。所有患者术前30分钟肌肉注射阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g，监测心率（HR）、血压（BP）、指脉搏氧饱和度（SpO2），入室后经鼻导管吸氧（2 L/min），采用VAS疼痛评分法对疼痛评分。

1.3 统计学方法：数据以均数±标准差表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1组：阿片类药物依赖性患者术中、术毕平均HR、MAP、SpO2较术前明显改变，P＜0.05；非药物依赖性患者术前、术中、术毕无明显改变，P>0.05；VAS评分前者明显高于后者，P＜0.05，见表1。2组：阿片类药物依赖性患者与非药物依赖性患者术前、术中、术毕平均HR、BP、SpO2无明显改变，P>0.05；VAS评分两者差异无显著性，P>0.05，见表2。3组：阿片类药物依赖性患者与非药物依赖性患者术前、术中、术毕平均HR、BP、SpO2无明显改变，P>0.05；VAS评分两者差异无显著性，P>0.05，见表3。

3 讨论

我国的药物依赖性患者绝大多数是由吸毒所致，其中主要为阿片类。除主要成分为氯胺酮外，尚含有阿片类。其它如冰毒、等，也多含有阿片类成分。且多数患者混合使用多种，并长期将精神类药物（如安定）与混合注射,由此可导致药品之间相互作用产生毒性的“协同效应”。因此，药物依赖性患者对上述药品均有不同程度的交叉依赖性。

药物成瘾与脑内多巴胺系统的活动性改变密切相关，而且中脑边缘多巴胺系统（MLDS）是公认的与成瘾有关的最重要的脑区。MLDS是由中脑腹侧被盖区（VTA）多巴胺神经元投射到边缘系统有关脑区的通路，VTA主要由多巴胺和GABA能神经元组成。在局部小范围内GABA神经元与DA神经元有突触联系，抑制DA神经元的活动。

氯胺酮为非苯巴比类静脉，其作用机制主要是抑制兴奋性神经递质、拮抗N―甲基―d―天门冬酸受体的作用，与阿片类受体等结合亦是其作用机制之一[1]。因药物作用机制的交叉性，患者使用的多样性，掺杂成分的复杂性，即使对非依赖性患者使用氯胺酮实施麻醉也难以取得满意的麻醉效果，麻醉风险却明显增加，对阿片类药物及依赖性患者更是如此。

丙泊酚为烷基酚类静脉，通过激活γ-氨基丁酸受体-氯离子复合物致中枢神经系统的抑制作用[2]。依托咪酯为短效非苯巴比妥类静脉，其作用机制可能与作用于GABAa受体、抑制多巴胺摄取等有关[3]。咪达唑仑为短效的镇静催眠药，其作用机制可能与刺激γ-氨基丁酸（GABA）受体而增强皮质和边缘系统的抑制和阻断有关。三者作用机制均与GABA受体有关，均无镇痛作用，均需复合阿片类镇痛药方可实施麻醉。由于药物成瘾与脑内多巴胺系统和GABA能神经元密切相关，而不同药物依赖性患者本身对阿片类药物有不同程度的耐受性，且因掺杂成分的复杂性，患者混合使用的多样性，致其对上述药物均有很强的耐受性。由于作用机制的交叉性，使用它们实施麻醉时用药量会明显增加，而麻醉效果不佳，麻醉风险却明显增加。

局部通过抑制神经细胞的钠离子通道而阻断神经兴奋与传导作用[4]，与氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯、苯二氮 类及阿片类药物作用机制均不同，不会产生交叉耐受性，不受中枢神经系统对药物依赖性的影响，对呼吸、循环的影响也较轻微，故可获得较满意的麻醉效果，麻醉维持平稳。

因此，对阿片类药物依赖性患者实施麻醉时，以选择神经阻滞麻醉、持续性硬膜外阻滞麻醉为宜。

参考文献：

[1] 欧阳旭俊.氯胺酮作用机制的研究进展[J].临床医学,2005，2：87.

[2] 四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考[M].第一版.成都：四川科学技术出版社，2005.1227.

[3] 杨 静.再论依托咪酯在门诊、手术室外应用的安全性[J].华西医学,2006，10（4）：863.

[4] 赵 俊，刘俊杰. 现代麻醉学[M]. 第二版. 北京：人民卫生出版社，2000.302.

收稿日期：2007-06-28