关于阿片类药物在癌痛治疗中的地位及合理应用

2019-10-14 版权声明 举报文章

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.001

阿片类药物在癌痛治疗中占重要地位

阿片类药物是古老的止痛药,也是迄今最有效的止痛药。①对所有类型疼痛均有效;②器官毒性小,不良反应可控;③品种繁多,剂型多样;④多种给药途径。当前临床常见的有吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因和羟考酮等。

针对癌痛的治疗,WHO于上世纪中期制定并在全世界倡导“三阶梯治疗方案”,将强阿片类的吗啡推荐为重度癌痛治疗的金标准药物。吗啡控释片的特点是疗效显著,口服易吸收,不良反应较轻,控释片的作用时间可达12小时。中国药学会统计数据显示,我国2004年吗啡控释片的销售额23 103 801元,占吗啡销售总量93.93%。

同属强阿片类的芬太尼也是治疗晚期癌痛的重要药物。芬太尼缓释透皮贴剂符合WHO“无创给药”的治疗原则,适用于不能口服的患者,其镇痛强度是吗啡的50~100倍,药效可维持72小时以上,因分子量小、脂溶性高、对皮肤刺激小,目前在临床应用较多。16城市医院市场,芬太尼贴剂的销售额占芬太尼的51.3%。

人工合成的强阿片类药物盐酸哌替啶,易在体内蓄积中毒,国家早已建议不用于慢性癌痛患者。目前国际上衡量一个国家镇痛水平的指标即是吗啡和盐酸哌替啶的使用比例。

盐酸羟考酮控释片是羟考酮的新剂型,由于起效迅速、持久高效,已被广泛用于治疗癌痛。是全球麻醉药品销售量增长较快的品种,市场潜力不可忽视。

阿片类药物的不良反应及辅助用药

不良反应:根据临床实践,阿片类药物在规范化使用情况下,癌痛病人出现成瘾的现象极为罕见。当疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行的过程中,疼痛患者的体内生成了特殊的阿片受体。这些受体分散了进入体内的缓解疼痛的药物。而没有疼痛的个体不存在这些特殊的受体,因此任何进入体内的阿片类物质大部分直接与脑内的受体结合,增加了成瘾的可能。此外,成瘾的发生率与药物的给药方式有关,直接静脉注射使血药浓度突然增高,易导致成瘾。在癌痛治疗中多采用阿片类药物的控释制剂口服,药物在胃肠道缓慢释放,使血药浓度在一定程度上保持恒定。美国一项调查显示:1万余例用阿片类药物治疗数周至数月的病人中,仅22例发生精神依赖,且这些病人都曾经有药物滥用史。另外11 882例用阿片类药物治疗病人中,仅有4例产生精神依赖。

辅助用药:缓解阿片类药物癌痛治疗的不良反应。在癌痛治疗中,辅助药的联合使用是十分必要的。由于镇痛药大都具有明显的不良反应,治疗初始即配上辅助用药,以减轻患者痛苦,增加服药的依从性。①长期使用阿片类药物的患者,肠蠕动受抑制,会产生便秘,使用之初预防性地联合使用治疗便秘的药物如麻仁润肠丸等,严重者可使用较强的泻药;②阿片类药物还会引起患者呕吐,所以止吐药的同步使用也很必要。氟哌啶醇是作用较强的镇静药,对阿片类药物引起的呕吐具有较好的缓解作用,同时对缓解癌痛病人焦躁不安的情绪也有帮助;③呼吸抑制也是阿片类药物的急性不良反应,这对已长期使用阿片类药物的晚期癌痛病人来说并不重要,但对初期使用者应加强首次使用阿片类药物后的不良反应监测。阿片受体拮抗剂纳洛酮能较有效地缓解呼吸抑制等不良反应,但还应注意阿片类药物的用量。

阿片类药物的合理用药

根据WHO三阶梯止痛原则以及阿片类用药的原则,口服用药、按时用药、按阶梯治疗,并且从小剂量开始,逐渐增加剂量[1,2]。

口服给药最方便,是首选的用药途径。首先,口服给药不符合吸毒者要求,合理使用口服镇痛药,可最大程度避免药物依赖和滥用;其次,消化道天然屏障可以将药物毒性及其对人体的伤害降到最低;第三,口服给药可以随时根据患者具体情况进行剂量调整,方便患者服药,最大程度提高患者依从性。相比于经皮贴剂,口服用药易于根据个体需求调定剂量,血药浓度不会迅速升高而发生不良反应。

要强调按时用药而非按需用药,避免两次用药间隔期间发生疼痛,有助于改善治疗质量,减轻耐药性或减少过量。

按照阶梯治疗原则及时、适时应用阿片类药物,一旦疼痛达到中度和重度,应及时应用强效阿片类药物。从不良反应发生情况看,小剂量强阿片类药物临床疗效要优于大剂量弱阿片类药物。

阿片类药物治疗开始,应该严格遵循从低剂量开始的原则。根据疼痛强度逐渐调整,摸索个体化剂量。阿片类药物应用不存在“封顶剂量”,就是说可以根据疼痛需要以及不良反应耐受情况,小量多次增加剂量,直至疼痛缓解。这是有别于非类固醇类抗炎药的显著优点。只要不良反应得以耐受或控制,阿片类药物可以根据疼痛需要长期应用。

更新观念,科学用药

事实上,癌痛病人多被中度以上疼痛困扰。全球范围内有300万~400万癌症患者因无法得到及时治疗而饱受疼痛的折磨。我国的疼痛治疗仍然面临认识上和实践方面的诸多问题。目前我国能够得到科学、规范的癌痛治疗患者不足30%,“对付式治疗”仍是癌痛治疗的主流;主要治疗药物吗啡在我国的人均消耗量只是发展中国家人均消耗量的1/3,是发达国家的1/170。WHO将一个国家的单位人口阿片类药物(例如吗啡)年消耗量作为衡量其疼痛治疗进步与否的指标。按照我国的人口和年吗啡消耗量来换算,我们的疼痛治疗还停留在发达国家20年前水平。阿片类药物用于癌症疼痛,已被人们广泛接受;但对于非癌症疼痛,即良性疼痛,人们还颇有顾虑,导致了众多类型的非癌症疼痛得不到足够治疗,或是治疗不当。合理适时应用阿片类药物解除疼痛病人的痛苦,不仅是可以做到的,也是行医之责。

参考文献

1 陈倩超.癌症疼痛的药物治疗.中国医院用药评价与分析,2001,1(3):169-170.

2 王瑛,译.癌症疼痛治疗临床实践指南.天津:天津科技翻译出版公司,1997,1:4-6.

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