新时期病历档案的利用初探

[摘要]随着信息时代的到来，病历档案作为医院的一种信息资源，具有非常重要的利用价值。在新形势下切实加快医院病历档案信息化管理的建设步伐，着实提高医院病历档案管理人员的综合素质，进一步完善医院病历档案的利用机制，来更好地挖掘病历档案的利用价值对改善当前医院的管理现状及其医疗服务质量，具有非常重要的意义。本文从新时期进一步加强病历档案利用的迫切性谈起，然后详细剖析了医院病历档案的价值，最后就如何实现医院病历档案的有效利用作了具体的分析和说明。

[关键词]病历；档案；病案；利用；举措

1 新时期进一步加强病历档案利用的迫切性

在当今信息时代高度发达的大背景下，档案管理体制发生了深刻的变革，医院的病历档案作为档案的一种，其管理体制也发生了重大的变化，主要表现为传统的纸质病历档案向信息化数字病历档案的转变，同时随着医学领域的快速发展以及受新形势下社会大环境各种因素和社会需求的影响，医院病历档案的利用价值日益剧增，在这样一个新时期内，进一步加强病历档案的利用已显得是迫在眉睫，其迫切性主要体现在如下几个方面：首先，新时期下病历档案作为对医学领域中那些先进理论和经验应用于临床实践的完整记录，因此，加强病历档案的利用是进一步推动医学领域发展的迫切需要；其次，新时期下随着各种社会需求对病历档案依赖程度的不断提高，进一步加强病历档案的利用是满足社会需求，促进社会发展的迫切需要；最后，新时期下病历档案都以数字化的形式储存着，这使得病历档案信息资源的共享性得到了很大的提高，因此，进一步加强病历档案的利用是更好的提高病历档案利用价值的迫切需要。

2 病历档案的价值

21 病历档案具有非常重要的信息参考价值 病历档案中一般都会有对患者病情、疾病诊断和治疗方法以及治疗效果等相关医疗信息，同时在患者的病历档案中，还有效融入了患者在不同症状时期，医务人员所给予的不同治疗方案以及病患症状表现等相关信息。这样一来，就可以根据病历档案提供的相关记录信息，可以科学的预测和分析同一疾病在一定时间段内的发展和变化以及病患在不同时间段的症状表现，最重要的是，通过病历档案还可以通过对成功治疗方案的经验和失败的治疗方案进行有效的总结，从而可以为医务人员科学的制定治疗方案提供非常重要的参考。由此可见，病历档案作为医务人员对患者治疗过程中相关医疗资料的总和，它不仅是临床诊断治疗的初始记录，还是对患者提供医疗保健的重要参考资料，同时还为医务人员对相关疾病的诊断和治疗方案的选择，提供了重要的参看依据。总之，病历档案对于临床实践具有非常重要的信息参考价值。

22 病历档案具有非常重要的证据价值 在法制社会的大环境下，人们的法律意识日益加强，其中在医疗领域主要表现为日益频繁的医患纠纷事件。而病历档案作为病患整个医疗过程的重要记录，它可以客观地反映患者在医院就诊期间的医疗情况，是有效保护患者以及医院医务人员权益的重要记录。也正是因为病历档案能够为医疗纠纷事件的解决提供客观真实的依据，因此，病历档案作为医疗纠纷事件解决途径的重要依据越来越收到人们的关注。除此之外，病历档案中的有关记录信息还可以为医疗保险业的赔偿问题提供有效的参考。由于病历档案可以为医疗保险公司提供其所需要的病患的真实信息，从而可以为其理赔决定提供有效的证据。在当前保险业繁荣发展的时代，查阅医院相关病患的病历档案已成为保险公司的一项重要的工作，这也足显病历档案的证据价值。

23 病历档案具有非常重要的科研价值 病历档案作为疾病预防研究工作的重要参考资料，一份系统完整的病历档案，可以为医学领域相关同一疾病的研究提供非常重要的参考。研究人员可以通过对相关疾病病患的病历档案进行系统的分析和统计，从而可以发现各种疾病产生和发展的规律及特点，进而为医学研究工作的开展提供有力的支撑，有效推动医学研究事业的发展。显然，病历档案的科研价值非常显著。

3 病历档案的利用

31 建立信息化的电子病历档案系统 在信息时代的大背景下，实现医院病历档案的信息化和电子化将成为病历档案管理的必然发展趋势。所谓的电子病历档案就是通过现代化的信息技术手段实现病历档案的数字化管理。电子病历档案通过将那些传统纸质的病历档案数字化处理后，并在此基础上，提供病历档案的数字化存储、记录查询以及数据统计等信息化的管理方式。信息化电子病历档案系统的建立可以充分实现病历档案信息的共享，从而可以有效提高病历档案的利用价值。

32 做好信息反馈，完善病历档案的利用机制 做好病历档案利用过程中的信息反馈工作，可以及时发现病历档案利用工作中的缺陷，从而通过不断完善病历档案的利用机制来有效提高病历档案的利用率。其中需要做好如下几个方面的工作：

第一、做好对病案利用者相关信息的登记工作。通过对病案利用者的情况及其利用效果进行系统的统计和分析，来总结病案利用工作的规律，并结合病案利用规律来编写研究成果，然后将研究成果提供给相关部门，并接受其反馈的信息，为实现病历档案信息资源最大程度的利用提供有力的保障，进而充分发挥病历档案管理的各项利用功效，使其能够为医院和病患提供更好的服务。

第二、要善于征求病案利用者的意见，其中包括对病案管理者的业务素质以及业务建设等其他方面的建议，有效转变传统的单一服务，实现病案管理的多元化服务，来更好的赢取利用者的信任，从而有效提高病案的利用率。

第三、通过分析比较，掌握利用工作的规律，及时找出病案利用与需求的差距，采取措施进行相应的调整与有效的控制，使病案利用工作能在有效、有序、科学性改进的方向发展。

33 加强医院病历档案的质量管理，拓宽病历档案的利用渠道 医院的病历档案作为医院用于临床教学和科研的重要信息资源，它不仅可以如实的反映患者的身体和心理状况，而且还可以反映出医院的医疗水平和质量，可见病历档案所折射出的社会价值以及教学和科研价值非常明显，尤其是在当前这个新形势下，包括患者复印报销凭证、司法法律文书证据、保险公司理赔等社会需求因素对医院病历档案依赖程度的不断增加以及教学和科研等对医院病历档案需求的日益剧增，在这样的客观条件下，各医院的病历档案管理部门一定要进一步加强病历档案的质量管理，不断丰富和完善病历档案的内容，并及时的拓宽病历档案的利用渠道，从而来更好的发挥医院病历档案的社会、教学和科研的利用价值。

34 加强病历档案管理人才队伍的建设 由于病历档案管理者承担着提供利用服务和保护医院医疗信息的双重职责，这就对病历档案管理者的综合素质提出了较高的要求，所以加强病案管理人才队伍的建设，着实提高边干管理人员的重要素质是提高病案利用率的根本保障。其中病案管理人才队伍的建设需要做好如下几个方面的工作：首先，加强对病案管理人员在档案管理和计算机操作技能等相关知识的培训，并不断提升其医学专业素养，有效提高其业务水平；其次，病案管理人员还应及时了解相关疾病的医疗进展状况以及管理部门的病案管理制度，通过建立完善的病历档案来最大限度的来提高病案的利用率；最后，病案管理者在提供利用服务的同时还要保护患者的隐私，要采取有效的措施来防止病案信息被非法窃取，进而实现病案的合理利用和保护。

4 结语

医院病历档案具有非常重要的利用价值，新时期的到来使得病历档案的利用价值日益显著，为了能有效迎合新时期下病历档案管理体制的变革以及能更好的满足新形势下社会、教学和科研等对病历档案需求的剧增，新时期下，采取有效举措来进一步加强病历档案的利用具有非常重要的现实意义。

参考文献

［1］ 郑淑贤, 尹长义病例档案管理与应用. 中国临床医药研究杂志, 2004, (131): 146.

［2］ 周汉建, 田虹, 汤美安, 等典型体征病历档案建立及其在检体诊断教学中的应用. 中国高等医学教育, 2005, (3): 82.

［3］ 宿晓玲病例档案管理的若干问题. 黑龙江档案, 2007, (4): 29.

［4］ 郑代娥医学病历档案的科学化建设诌议. 医学信息：医药版, 2009, (4): 9596.

［5］ 王茜医院病案管理的发展趋势. 湘潭师范学院学报：自然科学版, 2007, 29(1): 171172.

［6］ 李献文 加强医院病案管理要重点把握四个环节. 医学管理, 2011, (6): 90.

［7］ 韩继美 医院档案的价值及开发利用. 医学信息：中旬刊, 2011, 24(9): 5033.