老年性心律失常的诊断与分析

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序的异常，是老年人常见的一种心血管疾病。心律失常的消长多数与生活、精神及身体内外环境的变化有关。早期诊断、早期治疗对预后有着重要的临床意义。

心房颤动（以下简称房颤）是一种十分常见的心律失常，其发生率随年龄增长而增加，尤以40岁以后房颤发生率增加，65岁以后显著增加。老年人不明原因的房颤，常被一些医生作为诊断冠心病的依据，但国外冠状动脉造影的资料显示，已证实的冠状动脉狭窄的患者中，只有0.5%～1.5%的患者出现房颤［１］。有资料对以心律失常为主要表现［２］，病程半年以上106例患者的冠状动脉造影结果进行分析，结果显示，23例心房纤颤的患者，均未发现冠状动脉狭窄，其余病例包括室性早搏39例，阵发性室性心动过速5例，房性早搏18例，阵发性室性心动过速4例，病窦综合征7例，完全性左、右束支传导阻滞各1例，完全性右束支传导阻滞伴左前分支阻滞2例，Ⅰ度和Ⅱ度型房室传导阻滞各2例，间歇性度房室传导阻滞1例。106例中仅4例造影证实有冠状动脉病变（3例室性早搏，1例房性早搏），其余102例心律失常均未见冠状动脉病变。病态窦房结综合征是1973年Ferrer提出的诊断名词，80年代后在我国这个诊断也很风行，不少患者并无主观症状，只因心电图有较经常的窦性心动过缓或者窦房阻滞就被诊断为此症，也常见于老年患者，常被某些医生告知有猝死的可能，建议安装起搏器，给患者造成精神负担，其病因也多归因于冠心病。应当指出，老年患者因传导起搏系统的退行性病变，窦性心动过缓的趋势甚为明显，甚至电生理检查窦房结恢复时间及窦房传导时间都可证实窦房结功能不全。目前，国内外学者对这类患者进行长期自然追随观察，证实病程缓慢，他们的生存率与同年龄的健康人是相同的。

病理机制

自律性增高、异常自律性与触发活动致冲动形成的异常：具有自律性的心肌细胞由于自主神经系统兴奋性改变、或其内在病变使其自律性增高，导致不适当的冲动发放。此外，原来无自律性的心肌细胞如心房、心室肌细胞由于心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致异常自律性的形成。触发活动是由1次正常的动作电位所触发的后除极、并触发1次新的动作电位而产生持续性快速性心律失常。

折返激动、传导障碍致冲动传导异常：当激动从某处一条径路传出后，又从另一条径路返回原处，使该处再次发生激动的现象称为折返激动，是所有快速性心律失常最常见的发生机制。冲动在折返环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，也可形成生理性阻滞或干扰现象［３］。传导障碍并非由于生理性不应期所致者称为病理性传导阻滞。

老年心律失常的临床表现

老年患者通常表现为情绪不稳、心悸、乏力，甚至出现行走困难等，缓慢性心律失常则多有气短、晕厥、眩晕、胸闷及无力等症状，而快速心律失常则多有心前区痛甚至心力衰竭。由于发生急性心律失常可使心脏的血排出量减少，血压下降，会出现头晕、晕厥，甚至抽搐的症状。多数老年人并发心肺部疾患，加重了临床症状，临床容易误诊。少数患者临床症状不明显，症状不典型，患者并没有不适的感觉，很容易被忽视。

诊断与鉴别诊断

诊断要点：根据心电图的典型表现，以及临床症状与心电图改变存在明确的相关性，便可确诊。

鉴别诊断：各种早搏的鉴别：⑴房性早搏：①有提前出现的P波（异于窦性P波）；②P-R间期≥0.12秒；③QRS波形态正常，有时稍宽或畸形，伴有ST或T波相应改变；④代偿间期多不完全。⑵房室交界性早搏：①提前出现的QRS波群，形态呈室上性；②QRS波群前后可无P波，或可有逆行P波P’，P’-R间期无或＜0.12秒，R-P间期＜0.20秒；③代偿期多不完全。⑶室行早搏：①提前出现宽大畸形的QRS波群，时限＞0.12秒，T波一般与主波方向相反；②其前无P波；③代偿间期完全。

Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞的鉴别：⑴临床表现：Ⅰ度房室传导阻滞一般不出现症状；听诊可有第一心音减弱。Ⅱ度房室传导阻滞由于心室脱漏可有心悸、胸闷、头晕、乏力、活动后气促甚至晕厥；听诊可以发现心音脱漏。Ⅲ度房室传导阻滞因心动过缓而出现头晕、乏力、胸闷、气促、心悸，甚至晕厥，阿－斯综合征、心力衰竭；听诊心率慢而规则，40次/分钟左右；脉压差增大。⑵心电图特征：Ⅰ度房室传导阻滞心电图特征：①P-R间期≥0.22秒，或P-R间期超过相应心率的最长值；②窦性P波后均伴有QRS波群；③P-R间期较原来或在心律不变的情况下延长＞0.04秒。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征：①P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一个QRS波，此后P-R又从短逐渐延长，以致脱漏，周而复始；②P-R间期逐渐缩短，最后突然延长，最长的R-R间隔小于2倍最短的R-R间隔。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞心电图特征：下传心搏P-R间期固定，可正常或延长；QRS波群呈周期性脱漏，表现为2：1、3：1、4：3等不同房室传导比例的阻滞；室率低于房率，R-R间期大于P-P间期。

Ⅲ度房室传导阻滞的心电图特征：①房波一般是窦性P波，P-P间期匀齐；也可以是f波，R-R间期匀齐；房室各按各自的规律出现，彼此无关；房率＞室率；②心室率缓慢规则，多在40次/分左右。

参考文献

1　中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29（12）：710-725.

2　吕芳，吴静.急性心肌梗死再灌注心律失常临床分析（附79例报告）［J］.北京医学，2005，4：217-218.

3　郭继鸿，等.抗心律失常中西药与离子通道.北京：人民卫生出版社，2008：6.