改良阴式大子宫全切术手术方法探讨

【摘要】目的 评价改良阴式大子宫全切术式的临床效果。方法 对泾县医院2007年4月~2009年4月40例子宫增大超过孕12周患者采用改良阴式全子宫切除，并对手术时间，手术出血量，术后排气时间，术中副损伤进行回顾性分析。 结果 手术时间改良阴式全子宫切除组（95±24min）短于传统阴式全子宫切除组（132±25）min,P

【中图分类号】R713.4

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2009)-05-0036-02

我院于2007年4月~2009年4月对于大于孕12周子宫采用改良阴式子宫全切除术，取得了较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2007年4月~2009年4月对子宫增大如孕12~16周的患者行改良阴式全子宫切除40例作为观察组，对子宫增大如孕12~16周的患者采用传统经阴道全子宫切除共32例作为对照组。

两组手术指征：①有子宫切除指征;②排除恶性生殖道肿瘤;③妇科检查子宫活动度，排除重度粘连可能;④无生殖道急性炎症，阴道狭窄，阴道畸形，暴露困难者;⑤术前常规超声检查明确病变如肌瘤大小、部位。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前3天冲洗阴道，肠道准备。

1.2.2 麻醉方法 腰硬联合麻醉或全麻。

1.2.3 手术操作 对照组采用常规TVH手术。

观察组采用如下方法：①用电刀于膀胱沟下方，即阴道前壁黏膜活动与不活动交界处环形切开阴道壁全层。②快速分离膀胱宫颈间隙及子宫直肠间隙：剪刀紧贴宫颈锐性分离较致密的膀胱下结缔组织，再手指紧贴宫颈钝性分离间隙，上推膀胱至膀胱反折腹膜，并向两侧方充分游离反折腹膜。同时钝性分离子宫直肠间隙，暴露悬浮的腹膜，钳夹剪开后腹膜进入腹腔，并扩大腹膜切口。③紧贴宫颈无缝扎剪断两侧骶主韧带，并向侧上方上推残端，彻底暴露子宫动静脉主干，并钳夹，切断，缝扎。④打开膀胱反折腹膜，进入腹腔，并进一步松解宫颈周围组织。⑤缩小子宫体积，自穹窿翻转子宫体：缩小子宫 体积方法有多种：a直接钳夹住肌瘤，切开包膜剥离肌瘤；b从中间剖开宫颈至宫腔，逐步牵拉暴露肌瘤后给与剥除；c契形切除宫颈，逐步钳夹至宫体下端，分块切除宫体，缩小子宫体积。缩小子宫体积后再利用杠杆原理将宫体自前、后穹窿翻出。⑥处理两侧附件：手术进行至此处，附件已暴露在阴道外口，根据需要钳夹附件蒂部，切断缝扎，保留或切除附件，同时切除子宫。⑦再次检视血管残端及两侧骶主韧带残端，再次钳夹两侧骶主韧带残端，结扎。⑧1号怡乔线两个半荷包缝合阴道壁及腹膜，并将附件残端固定于阴道壁残端。

2 结果

2.1 术中及术后情况比较 见表1。

由表1可见，观察组手术时间明显短于对照组（P

2.2 术中及术后并发症 见表2。

观察组无一例副损伤，而对照组出现一例膀胱损伤，给予中转开腹修补，术后保留导尿一周治愈。观察组有一例中转开腹，对照组因术中难以打开膀胱反折腹膜及术中膀胱损伤而中转开腹2例。

3 讨论

阴式手术利用天然孔道进行手术，具有创伤小，肠道干扰少，术后疼痛轻，恢复快，体表不留瘢痕等优点。但传统阴式手术由于术野狭小，暴露差，尤其当子宫增大超过孕12周，活动度差时，操作较困难。本文作者体会大子宫传统阴式手术操作难点在于：

难点一：分离膀胱宫颈间隙，子宫直肠间隙常因找不准间隙位置而费时费力。术者常因担心误伤膀胱或直肠，间隙分离过深或过浅，过深达宫颈筋膜下甚至达子宫肌层，根本无法进腹，手术无法完成。对照组一例选择阴道壁切口位置过高，上推膀胱力量较大而至膀胱损伤，中转开腹修补。而改良式TVH手术解决此技术难点，改进处在于：阴道壁切口选择在阴道壁黏膜活动与不活动交界处，能准确找到膀胱附着点，锐性剪开膀胱附着点处致密组织后，紧贴宫颈较易钝性上推膀胱至反折腹膜。

难点二：打开膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜困难，传统TVH常因病变导致反折位置改变，特别是前壁下段肌瘤常使反折位置上移，因怕误伤膀胱，时常寻找反折时进入峡部肌层导致久打不开反折。本文对照组因肌瘤位于前壁下段，反折位置上移，难以打开，手术无法进行而中转开腹。改良式TVH手术，在腹膜外处理血管后，上推血管残端时，往往自然打开膀胱反折腹膜。同时因无缝扎剪断骶主韧带有利于子宫下降，较易暴露子宫峡部，利于打开膀胱反折腹膜。

难点三：操作空间小，当子宫增大超过孕12周时，由于子宫大，活动度小，操作困难。传统TVH手术是沿子宫两侧逐步向上处理各韧带及血管。手术过程中感操作空间越来越狭窄，越来越深，操作困难。而改良是TVH由于无缝扎紧贴宫颈根部切断骶主韧带，扩大手术空间，同时由于在腹膜外处理完子宫动脉主干，结扎了子宫动静脉下行支来源，因而无缝扎剪断骶主韧带根部不增加术中出血量，为下一步缩小子宫体积创造条件，减少下一步操作时出血量。

难点四：子宫体积过大难以切除，传统TVH切除大子宫时往往逐步由两侧向宫底钳夹切断，直至一侧宫体游离后再将子宫切除。其手术操作位置过深、空间小、暴露差、操作困难。特别是肌瘤位于前壁呈前屈曲状，嵌顿于耻骨联合上方，宫颈位置上移，加之手术野小，使巨大子宫难以下降而暴力牵拉子宫，导致血管张力过大易损伤血管，引起大出血危及生命。改良TVH先在腹膜外处理完子宫动静脉主干后，可放心缩小子宫体积。再将子宫体由前/后穹窿翻出，将子宫体部暴露于阴道口，直视下逐一切除宫旁及附件。这样可减少暴力牵拉子宫机会，能在较大手术视野 ，张力小的情况下处理附件蒂部，减少蒂部滑脱出血可能。

难点五：难以快速缝合阴道壁及腹膜。传统TVH分两层分别缝合腹膜层及阴道壁层。由于腹膜和阴道壁间存在空腔易形成血肿，且分两次缝合所需时间较长，通常在10~15min以上。改良式TVH则将腹膜和阴道壁两个半荷包连续缝合，减少二者之间腔隙渗血及血肿形成。同时将附件残端固定于阴道残端，减少远期阴道残端脱垂发生。

通过以上改进，于对照组相比观察组手术时间明显缩短，观察组9524min对照组132±25,P

由于改良TVH术式其手术操作空间大，先腹膜外处理子宫动静脉主干，再缩小子宫体积翻转宫体，快速缝合腹膜和阴道壁，术中损伤几率小，出血量少，手术时间短，术后恢复快，有较好的临床价值。

参考文献

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