可吸收医用膜应用于腰椎椎板切除术的病例对照研究

【摘要】目的：探讨术中可吸收医用膜能否提高腰椎椎板切除术的临床疗效。方法：将2009年2月-2010年7月56例腰椎椎板切除术患者随机分为两组，实验组(28例)术中于椎板缺损处外放置可吸收医用膜，对照组28例不放置该医用膜。随访应用Stauffer-Coventry下腰椎术后疗效评定标准评价手术疗效，比较两组优良率及疗效等级的差异。结果：所有患者手术切口均一期愈合，无不良反应或手术并发症，随访(27.0±4.4)个月。两组手术优良率比较，差异无统计学意义，但实验组术后疗效等级显著高于对照组(P

【关键词】椎板切除；粘连；可吸收医用膜

Control Study of the Patients Treated by the Absorbable Medical Film Applied after Laminectomy in Prevention of Peridural Adhesion/XIA Tian， DONG Shuang-hai， TIAN Ji-wei，et al.//Medical Innovation of China，2012，9(15):011-012

【Abstract】Objective: To study the effects of the absorbable medical film applied after laminectomy in prevention of peridural adhesion. Methods: The laminectomy was executed in 28 patients， and the absorbable medical film was placed at lamina defect of the experimental group but not the control group. The experimental group was followed and compared with the control group. Results: All the incisions were primary healing， no side-effect was observed. The postoperative conditions of the experimental group was better than that of control group by Stauffer-Coventry standard(P

【Key words】Laminectomy;Adhesion;Absorbable medical film

First-author’s address: Shanghai First People’s Hospital， Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200080， China

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.005

椎板切除术是脊柱外科治疗椎间盘突出等疾病的常用手术之一。但在椎板切除后，椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织，导致硬膜及神经根产生粘连和压迫，严重影响了手术的长期效果，是发生下腰椎术后失败综合征(failed back surgery syndrome， FBSS)的重要原因，同时也为再次手术增加了困难和危险。因此，如何避免椎板切除术后的瘢痕粘连是当今脊柱外科的重要课题之一。笔者2009年-2010年选择所在医院28例腰椎椎板切除术患者，术中应用可吸收医用膜预防硬膜外粘连，获得了较好的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择笔者所在医院2009年2月-2010年7月应用半椎板切除或全椎板切除治疗的腰椎退变性疾病或椎管内良性占位患者共56例，将其随机分为实验组(应用可吸收医用膜)和对照组(不应用可吸收医用膜)各28例。两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义。见表1。

1.2手术方式患者于全麻下手术，均采用后正中入路，行半椎板或全部椎板切除术，根据患者病情选择使用后路椎间融合术(PLIF)。手术完毕后使用生理盐水冲洗创口并彻底止血，实验组选择合适大小T1医用膜覆盖于椎板缺损区，将硬膜囊与其后的肌肉组织等隔离开；对照组使用明胶海绵覆盖，不放置医用膜。最后逐层关闭切口，放置负压引流管引流，48 h内拔除。

1.3术后处理所有患者术后均卧于硬质床垫，常规应用头孢菌素预防感染治疗，在康复医师指导下并适时开始双下肢功能锻炼及腰背肌锻炼。

1.4评价标准患者于术后1.5个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期复查。疗效评定采用Stauffer-Coventry下腰椎术后疗效评定标准：优，腰腿痛症状完全消失，恢复正常工作；良，腰腿痛症状大部分消失，可参加正常工作，腰腿部活动功能受一定限制；可，腰腿痛症状部分消失，可勉强参加工作，腰部活动功能受限，常需服用镇痛药；差，腰腿痛症状未消失或加重或轻微好转，不能参加工作，腰部活动功能明显受限，需服用镇痛药。

1.5统计学处理统计分析软件使用SPSS 19.0，计量资料以(x±s)的形式表示，计数资料以百分比的形式表示。计量资料比较应用单因素方差分析，计数资料比较应用Pearson卡方检验，等级资料比较应用Spearman等级秩和检验。以P

2结果

所有患者切口均一期愈合，局部无红、肿、渗液及窦道形成等炎症表现或异物反应，术中未发生神经根损伤。除椎管内占位患者外，其他患者均未出现硬膜损伤或脑脊液漏等并发症。患者术后血常规及肝肾功能均正常。

所有患者均获得随访，随访时间(27.0±4.4)个月。两组优良率比较，差异无统计学意义，但实验组Stauffer-Coventry下腰椎术后疗效评定等级显著优于对照组，差异有统计学意义(P=0.036)。见表2。

表2两组术后疗效评定比较

组别 随访时间(月) Stauffer-Coventry评定

优(例) 良(例) 中(例) 差(例) 优良率(%)

实验组(n=28) 26.0±4.4 18 7 3 0 89.2

对照组(n=28) 28.1±4.1 11 12 4 1 82.1

3讨论

椎板切除术后局部损伤经过血肿充填、肉芽新生等过程后，最终将会形成大量瘢痕组织，而周围瘢痕组织的压迫粘连与术后的根性坐骨神经痛、关节活动障碍密切相关，因此受到临床的广泛关注。Ross等[1]应用增强MRI等检测手段对椎间盘突出患者术后复发率与硬膜外瘢痕形成间的关系进行了探讨，认为硬膜外瘢痕形成广泛者的复发率是瘢痕形成稀少者的3.2倍。Larrocar[2]早在1974年提出，瘢痕组织的主要来源为硬膜外骶棘肌向椎管内再生及手术剥离的椎板骨膜纤维层，并推断在硬脊膜和肌肉组织间放置一屏障隔离材料，是阻止术后硬膜外粘连发生的可行之道，至今大量学者对此进行了深入的探讨研究。

理想的硬脊膜防粘连材料应具有良好的生物相容性，无局部及全身的不良反应；具有良好的生物降解性能，可在人体内降解吸收，且降解物无毒副作用；能有效地阻挡瘢痕组织向椎管内生长，预防术后粘连压迫硬膜囊及神经根，提高椎板切除术的远期疗效。目前普遍使用的是在硬膜外放置一种生物相容性较好的材料将硬膜与周围组织隔离开，从而起到防粘连的作用，按物理性状可分为硬体材料、软体材料和半流体材料，其中硬体材料包括甲基丙烯酸甲酯、聚四氟乙烯等。Songer等[3]认为，硬体材料与椎板缺损边缘存在间隙，纤维组织可沿此间隙侵入椎管；半流体材料如几丁糖等易随发生流动，局部存留时间短且易被引流，难以长时间维持，导致长期效果一般，故在实际应用中存在一定的局限性。聚乳酸膜是近年来逐渐兴起的一种较好的软性材料，生物相容性好，抗牵拉性能强，柔韧性好，临床使用时操作简单方便[4-5]。

随着组织工程学和材料学的发展，聚乳酸类材料已经被美国FDA批准用于人体。Klopp等[6]切除羊的全椎板和刺破硬脊膜后植入聚乳酸，经脊髓造影、病理学检查发现破损硬膜愈合良好，没有发生脑脊液漏，而且有效降低了瘢痕量及韧度。Eren[7]通过聚乳酸膜对大鼠腹腔内粘连影响的研究中发现，聚乳酸膜能明显减少炎症反应及粘连的形成。聚乳酸类材料能在体内降解为乳酸单体，再经三羧酸循环，最后产物为二氧化碳和水，各级降解产物均对人体无毒性[8-9]。本次临床观察所使用DIKFILM型聚-DL-乳酸可吸收医用膜，其性状为为白色织状物，质地柔软，对组织无损伤无刺激，并具有优良的贴附性。在笔者本次临床实验中，实验组椎板切除术后使用可吸收医用膜术，其长期效果明显优于对照组。

综上所述，笔者认为，可吸收医用膜可以有效预防椎板切除术后硬膜外瘢痕的形成，具有优良的生物相容性，临床使用方便，是一种安全有效的硬膜外防粘连材料，在脊柱外科具有广阔的临床前景。

参考文献

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(收稿日期：2012-03-27)(本文编辑：王宇)