皮肤软组织缺损的远位皮瓣修复

[摘要] 目的：总结远位皮瓣在创伤救治中的价值和经验体会。方法：对2001～2010年本院收治的应用皮瓣修复的住院患者资料进行分析总结。结果：本组64例皮肤软组织缺损需皮瓣修复的患者中，22例应用远位皮瓣修复，胫前皮肤软组织缺损应用远位皮瓣修复4例，手部皮肤软组织缺损应用远位皮瓣修复18例。在本组皮瓣修复的患者中远位皮瓣应用的比例较高(34.4%)，特别是近年来修薄成真皮下血管网皮瓣后应用效果有所提高，清创抗感染是手术成功的基础，可以清创后立即行皮瓣移植，也可以在急诊处理中先清创，1～3 d后再行皮瓣移植。结论：创伤治疗中应用远位皮瓣可以挽救肢体，减轻伤残率，是创伤治疗中的重要方法。

[关键词] 外科皮瓣；创伤；软组织缺损；修复

[中图分类号] R622+.1 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）01（b）-038-02

Pedicle flap donor sites repair of soft traumatic tissue defect

SHAO Jinxu

（Sichuan Medical Sciences Academy & Department of Surgery two of the Eastern Branch, Sichuan provincial People's Hospital, Sichuan Province, Chengdu 610101,China）

[Abstract] Objective: To summarize the value and the experiences of pedicle flap donor sites for the repair of soft tissue injure. Methods: To analyze the medical records of trauma in the plastic surgery center from 2001 to 2010. Results: There were 64 patients whose soft tissue defects were repaired with skin flap, included 22 pedicle flap donor sites. anterior tibial soft-tissue defdct 38 patients. Hand soft-tissue defect 26 patients. Pedicle flap donor sites was made up 34.4% of 64 patients． Thorough debridement was very important for success of surgery． Anastomosis was the key point in surgery．The skin flap donor sites could he transferred immediately or 1～3 days after idement. Conclusion: Application of skin flaps donor sites，for the treatment of trauma can save limbs and reduce raaims rate．There was no other technique can replace the flap donor sites for the repair of soft tissue injury in some circumstances．

[Key words] Surgical flags; Injures; Soft tissue defect； Repair

皮瓣移植作为一种修残补缺的手段，在创面修复中应用广泛，多用于皮片移植难以修复的创面，例如：骨关节、肌腱、重要脏器、大血管和神经干，且无法利用周围皮肤直接拉拢缝合的创面；遭受磨压部位或局部营养不良创面；颊、鼻等处洞穿性缺损等。皮肤肿瘤或瘢痕切除以及创伤等原因造成的不同程度的皮肤软组织缺损在临床中十分常见[1]。远位皮瓣的优点是供区不在缺损部附近，缺损部可较好地修复。皮瓣修复在皮肤软组织创伤与缺损的治疗修复中的作用是十分重要的。本文根据本科2001~2010年收治的皮肤软组织缺损行远位皮瓣修复的患者资料，总结整形外科的修复原则与方法，特别是远位皮瓣修复在早期创伤治疗中应用的经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组64例皮肤软组织缺损需皮瓣修复的患者中，22例应用远位皮瓣修复，22例应用远位皮瓣修复的患者中，男性17例，女性5例，年龄19～35岁，平均27岁。胫前皮肤软组织缺损4例，手部皮肤软组织缺损18例。其中手指损伤2例，手掌、背损伤皮肤缺损12例，腕部损伤后瘢痕挛缩畸形4例。车窗及机器外伤后组织缺损12例，电击伤5例，其他损伤5例。上肢18例，下肢4例，其中呈袖套状皮肤软组织缺损10例。

1.2 治疗方法

22例患者都采用远位皮瓣修复。下肢皮肤软组织缺损应用远位皮瓣的患者都采用交腿皮瓣修复。上肢皮肤软组织缺损应用远位皮瓣的患者主要采用真皮下血管网皮瓣，少许采用远位随意皮瓣修复。

创面彻底清创后，在选择皮瓣部位（患肢对侧的上臂或前臂、小腿、下腹）作一与创面稍大的带蒂皮瓣（长宽比例视具体皮瓣要求）。皮瓣成形、转移后，皮瓣边缘与受区边缘缝合固定。注意皮瓣蒂部无扭转，术中术后反复观察皮瓣的血运情况。并妥善固定。在选择皮瓣部位时，既要注意保护患肢屈曲度，又要使皮瓣能贴紧受区，将手术区域妥善包扎，再将患肢与供皮瓣部位妥善外固定，这样才能使患处妥善固定，并能耐受较长的固定时间。在包扎中，既要确切固定，又要随时观察皮瓣的血运情况。

2 结果

本组需皮瓣修复的患者中远位皮瓣应用的比例为34.4%，皮瓣全部成活。随访6～24个月，皮肤颜色与周围正常皮肤较接近，柔软，无挛缩，有一定程度的感觉，有3例略显臃肿。供区拉拢缝合或行游离皮片移植，全部一期愈合，外观良好。

3 讨论

3.1 远位皮瓣的适应证

皮肤软组织缺损选择何种方法修复取决于缺损的部位、范围、深度及创面有无感染。创面大有深部重要结构外露或因部位限制而不宜用局部皮瓣修复者，可用远位皮瓣修复。上臂和前臂的皮肤薄而细致，厚度适宜，可供手指皮肤缺损修复用。胫前和脚部皮肤软组织缺损应尽可能采用隐动脉皮瓣或局部双蒂皮瓣修复，用上述方法确有困难时可采用远位皮瓣修复。能不采用远位皮瓣修复尽量不采用。

3.2 采用远位皮瓣的必要性

有观点认为，远位皮瓣有要被游离皮瓣代替的可能。其实，在创面大或因部位限制而不宜用局部皮瓣修复的部位，采用游离皮瓣，需要较高的医疗技术和必要的条件如显微设备等，有可能损伤深部血管的风险。如采用远位皮瓣修复，则可避免上述缺点，采用远位皮瓣修复，有操作简单、易于成功的优点，也是创伤治疗的重要方法。

3.3 采用远位皮瓣的缺点

远位皮瓣移植术手术要求高，风险大，需要经过成形或延迟-转移-断蒂等阶段，给患者造成痛苦和生活不便。术后姿势固定引起不适，住院时间长。患者在无意中、在睡眠中、或情绪激动时，可能导致皮瓣撕脱，手术失败。

3.4 操作要点

Hadded（1976）认为，软组织损伤即便污染严重，只要清创彻底，感染是可以避免的[2]。修复创伤性皮肤缺损术中要遵循无菌操作、无创技术、无张力缝合，无血肿及死腔形成，无创面遗留的原则。可以清创后立即行皮瓣移植，也可在急诊处理中先清创，1～3 d后再行皮瓣移植，延期1～3 d再行皮瓣修复是完全可行的[3]。

3.5 妥善固定很重要

对皮瓣伤口的包扎，要注意局部压力大对血管压迫所造成的影响 ，包扎时要注意使用足够厚的棉垫覆盖，避免直接包扎造成血运障碍。为了观察皮瓣血运，应在包扎时注意留有适当间隙。创面修复后，必须予以妥善固定。既要患者的良好合作还要有牢固的固定。必要时，可以采用石膏塑形外固定。

3.6 手外伤的修复选择

对创伤性皮肤软组织缺损的修复往往可有多种方法，需要事先拟定出几种方案，具体实施时应以手术简便、有效、安全、对患者的损伤减至最小为原则。就手外伤而言，要尽量避免采用皮瓣修复，尽可能采用游离皮片移植的方法修复。有时截指也不失为一种明智的选择；有时，采用皮瓣修复成功的手指成为患者生活和工作的累赘；也有患者来要求切除已经皮瓣修复的手指。这些都要求在修复手外伤时，一定要尽量采用对患者的生活工作有最大益处的方案。其中，包括截指短缩术。

3.7 远位皮瓣的护理

术前做好宣教，简单向患者讲解手术的方法、配合要点及术后应注意事项。加强术后心理护理，术后须将患肢抬高制动3周左右，患肢固定应稳定、舒适，防止蒂部受压和皮瓣牵拉而影响血液循环；保持皮瓣处在无张力或承受张力最小的[4]。加强与患者的沟通，解释术区固定的目的和重要性，疏导不良情绪。

3.8 功能锻炼

断蒂术后2 d用健手帮助患肢手（足）健指（趾）被动活动，1周后健指（趾）最大限度的主动屈伸活动，锻炼时避免皮瓣牵拉。皮瓣断蒂后，健指（趾）最大幅度的屈伸锻炼，患指（趾）被动和主动活动，进行手指功能与协调动作锻炼，如揉捏石球、核桃等；鼓励患者下地活动，练习肩关节旋转，抬高活动，肘关节屈伸，前臂旋前、旋后等动作，练习手指（趾）屈伸、对指（趾）等活动，促进患肢指（趾）功能的康复。

创伤治疗中应用远位皮瓣可以挽救肢体，减轻伤残率，是创伤治疗中的重要方法。

[参考文献]

[1]邢新,杨志勇.局部皮瓣在创面修复中的应用[J].中国实用美容整形外科杂志,2005,(16)4:253.

[2]Benson DR．Treatment of open fractures[J]．Aprospectlve study．J Trauma,1983,23(6):25．

[3]鲁开化,艾玉峰,郭树忠,等.创伤致皮肤软组织缺损的皮瓣修复[J].第四军医大学学报,1999,20(11):937.

[4]冉秀丽,杨美华,蔡芳,等. 远位皮瓣移植术患者的舒适护理[J].现代医药卫生,2008,24(22):3457.

（收稿日期：2010-10-19）