无创呼吸机治疗AECOPD合并呼吸衰竭的护理体会

COPD是呼吸系统高发、常见疾病，在急性发作时，由于呼吸肌储备力下降和呼吸功耗的增加存在着呼吸功能不全，出现缺氧及二氧化碳潴留，引起Ⅱ型呼吸衰竭，气管插管和气管切开行机械通气治疗有创伤性，病人痛苦大，且治疗费用高，使用无创呼吸机经口鼻(面)罩气道正压通气治疗，是一种无需气管插管或气管切开，不建立人工气道即可采用面罩或鼻罩进行呼吸支持的通气技术（1）〕，我院使用面罩无创呼吸机治疗COPD合并呼衰患者46例，无创伤、并发症少，取得良好效果，现将体会报道如下：

1临床资料

1.1一般资料 收集我院2013年1月至2014年3月收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者46例，其中女性5例，男性41例，年龄50～81岁，所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会制定的Ⅱ型呼衰竭诊断标准（2）入院后予以抗感染、化痰及平喘、吸氧等治疗，联合面罩无创呼吸机双水平正压通气治疗，症状好转，血气分析提示氧分压、二氧化碳分压明显改善，43例患者顺利出院，3例无效改为气管插管机械通气治疗，无死亡病例。

1.2 方法

选用德国万曼无创双水平正压呼吸机为治疗工具，辅以配套口鼻面罩，及多头软带固定。

入选条件：COPD患者的呼吸肌疲劳导致的呼吸衰竭；患者清醒能够配合且心理上愿意接受该项治疗；血流动力学指标稳定；无面部创伤；能够耐受口鼻面罩通气。呼吸机调节：设S/T模式，呼吸频率15～18次/min，初始吸气末正压(IPAP)10～12 cmH20(1 cmH20=0.098 kPa)，待患者适应后逐渐增加压力水平，最高吸气压不超过28 cmH20，呼气末正压(EPAP)4～8 cmH20。中途可暂停机，协助排痰、饮食及饮水等，定时复查血气分析。

2 护理

2.1 心理护理:心理护理非常重要，新入院患者对无创呼吸机治疗不了解，会表现出异常的紧张、恐惧的心理，医护人员可先用通俗易懂的语言，耐心地讲解使用无创呼吸机的配合方法。护理人员应向患者及家属介绍病情，让其熟悉到目前是使用无创呼吸机的最佳时机以及使用的必要性，同时向患者及家属讲述无创通气的原理和作用，消除患者的生疏感和恐惧感。尤其对老年人应有更多的关心，对固执、违拗、逆反心理者，应多加解释说明，护士应守护在床旁，增加其安全感，并指导患者呼吸的频率及节律，直至同步为止。

2.2妥善固定面罩：根据患者的脸型选择大小适中的面罩。固定时调节系带使松紧度以无明显漏气的最小张力为适。不要过分用力拉紧系带，否则会造成局部皮肤的压伤，同时应避免系带压住患者的眼睛和耳廓。

2.3 保持呼吸道通畅：护士应按时取下呼吸机面罩，协助患者饮水。指导患者用力咳嗽、咳痰，或给予拍背、雾化吸入等，促进排痰。对于痰液黏稠者，指导其多饮水，加以氧启动雾化吸入以稀释痰液，有利于痰液咳出。也可给予药物治疗，帮助痰液排出，保持呼吸道通畅对无力咳痰者可经鼻气管内吸痰，切忌含在口中发生窒息，形成吸人性肺炎。及时调节湿化器的温度，保证呼吸道湿化，促进痰液排出。温度宜保持在32-34℃，过低起不到湿化作用，过高易烫伤呼吸道黏膜。

2.4病情观察：密切观察患者自主呼吸的频率、节律，呼吸机是否同步，通气量是否适当，患者的安静情况，主动呼吸与机器的同步情况。如患者出现烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多与通气不足或痰液堵塞有关，应及时清除痰液，增加通气量。同时，监测患者的神志、体温、心率、呼吸、血压'以及血气分析、血生化检查、血常规等项目，护士应加强夜间巡视，对使用无创呼吸机的患者严密观察，因为患者的不自主活动或睡梦中的举动，常造成氧气管脱落或摘除面罩，这是危险信号，往往危及患者的生命。

2.5 防止并发症发生：护士应经常巡视患者，甚至陪伴患者，使能尽快的适应治疗（3），并密切观察病情和积极处理各种并发症。鼻唇部用凡士林涂擦以防干裂，指导患者吸气时尽量闭住双唇，避免张口呼吸，防止腹胀的发生。如发生胃肠胀气，可局部芒硝外敷，必要时放置胃管进行胃肠减压引流。

2.6 营养支持：鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，不能进食者，应鼻饲进行营养支持，加强口腔护理，多饮水。

2.7面罩和管道的清洁与消毒：将面罩和管道中的分泌物、痰液彻底清除，然后在2%戊二醛液中浸泡消毒，最后清水淋洗、晾干备用。同一患者使用时每48h消毒更换1次即可。

3 讨论

COPD存在不同程度的气道阻塞，肺组织弹性减退等原因导致肺功能严重受损。同时大部分患者因存在营养不良、电解质紊乱、低氧、高碳酸血症和循环功能障碍等病理情况，易出现呼吸肌疲劳；通气/血流比例失调，发生严重的缺氧和二氧化碳潴留。急性加重期这一病理改变更加明显，临床表现为呼吸费力，呼吸频率增快。单纯应用支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素及呼吸兴奋剂等药物治疗作用十分有限，使用呼吸兴奋剂可以提高通气量，但同时增加呼吸做功，使耗氧量和二氧化碳生成量增加，还可以加重呼吸肌负荷，诱发呼吸肌疲劳，对COPD合并呼吸衰竭的治疗效果十分有限。无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭有肯定的疗效。操作简单，上呼吸道防御功能不受损害，减少插管所致的呼吸机相关肺炎及呼吸机相关肺损伤，减少声门持续开放所致的误吸，减少开放气道管理的难度，病人处于自然状态，对循环系统影响小，防止呼吸肌废用使撤机困难，减少住ICU的时间，节约住院费用等优点，都使无创正压通气治疗呼吸衰竭有非常好的前景。

参考文献：

【1】俞森辉.现代呼吸病学【M】.北京：科学技术文献出版社，2003：227-278.

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8

[3]金珠风.无创正压通气常见并发症的原因分析与预防[J].临床肺科杂志，2006，11(6)；722.