断指(趾)再植患者的护理体会

显微外科在我国已经有40多年的发展历程，断指(趾)再植等技术已处于世界领先水平［1～2］，2009年以来，先后为100例断指(趾)患者行再植术(断肢移位再植、肢体再造)。99例患肢(指)全部成活，经过随访，再植指外观功能良好。对手术后发生的血管危象，保守治疗30分钟后无效的，立即手术后探查，重新吻合血管提高手指成活率。现就护理体会报告如下。

临床资料

本组患者100例，男87例，女13例，年龄6个月～38岁。手术类型，断指再植89例，断肢再植4例，断趾再植2例。再造5例，方式均为再植或再造，术后出现手指不成功1例(为14岁自残小男孩)。术后24小时发生血管危象56例，24～48小时发生血管危象4例，48出现动脉危象10例，经手术探查有血栓形成，2次手术后手指成活，成功率达99%。

术后观察与护理

病室要求：术后应将患者安排在一个舒适、安静、空气新鲜的房间，室温保持在22～25℃。为便于观察指端血运变化及局部加温，常用60～100W侧罩灯做局部照射，照射距离为30～40cm。室内常规空气消毒，防止交叉感染。禁止吸烟，因为烟草中的尼古丁可引起微血管痉挛，无烟环境对显微外科手术后尤为重要，因此应禁止患者陪护，限制探视。

卧位：显微外科手术后常规要求绝对卧床1～2周，患者取平卧位，局部制动。断肢肢体用皮垫或枕头垫高，使患肢与心脏平行或稍高，有条件的可使用各种肢体固定架，以防止再植或移植血管受压、牵拉或扭曲。高低适宜，过高影响血液供应，过低又影响静脉和淋巴回流，故应保持功能位，更换床单和治疗时应多加注意，避免扭曲和受压，影响肢体血液循环。

患指局部观察：术后1～3天应每30分钟观察一次指端血运，有异常情况应严密观察，以保证患者平稳度过血管危象高发期。①指体色泽：断指再植术后指体色泽的变化是最容易观察的客观指标，再植肢体发生动脉危象时，患指苍白，指肤张力低，皮温低，约较健指低3℃，指端侧方小切口少量出血或不出血，说明再植肢体无动脉供血，本组2例患者术后10小时，再植手指颜色苍白，指肤张力低，护士及时发现并报告医生，采取相应的急救处理，手指血运转正常，14小时后再次发生动脉危象，药物处理无效后手术探查，有血栓形成，行2次手术，手指成活。发生静脉危象时，患指紫暗，指肤张力高，严重有水疱或血肿形成，可在指端侧方做一小切口，立即有暗红色血液流出，继之流出鲜红色血液，指体有紫变红润，说明指体血运回流受阻，而动脉供血良好。②毛细血管充盈试验：如果指体供血障碍，不但指体苍白，而且毛细血管充盈现象消失，当指体静脉回流受阻时，毛细血管充盈现象逐渐消失，指体由紫色变为暗紫。③指肤张力：再植后的指体血运正常，指肤张力也正常。如动脉供血障碍，再造拇指呈苍白色，指肤张力低，瘪塌。如果再植指体呈暗紫色，指肤张力高。无毛细血脉充盈现象，提示静脉回流障碍。④患指肿胀：再植后的指体均有不同程度的肿胀，这是由于创伤反应及血液循环重建后的血流动力学不平衡所致，可将患指提高10～20cm，5～6天后即可自行消肿。必要时拆除几处皮肤缝线进行减张或引流。

术后治疗：常规应用抗生素预防感染。低分子右旋糖肝、罂栗碱、妥拉苏林、654-2、肝素、尿激酶、阿司匹林等药物解痉抗凝容栓，合理应用止痛剂。必要时应用镇静催眠。治疗期间应密切观察有无出血倾向，及时补充液体及营养，必要时输血，维持水电解质平衡，有利于手术的修复及再造拇指的成活。

功能锻炼：再植指体成活不等于再植成功，使再植后的指体能获得正常功能或接近正常功能才是目的。术后10天拆除石膏托外固定，即行上肢适当活动。术后3周开始轻度伸屈训练，4周后拔除克氏针，待骨骼愈合后，医务人员可协助活动关节，要求患者用手做捏、握、抓的锻炼，使再植指体不仅成活，而且最大限度地恢复功能。

参考文献

1 吕青,王爱兰,丁自强.现代创伤显微外科护理学［M］.北京:人民军医出版社,2001:200-201.

2 徐敏,傅育红.10例再造手指延长术的护理［J］.中华护理杂志,2011,4(46):4.

3 封帆,龙文浩.利器切割伤致碗部离断再植的体会［J］.中华手外科杂志,2011,4(27):2.