麻醉师的术前准备与物的选择

时间:2022-10-12 02:33:08

麻醉师的术前准备与物的选择

【中图分类号】R192.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)12-0300-01

麻醉师(anesthetist)是手术患者麻醉手术过程中的“生命保护神”。现代的麻醉学范畴已不局限于手术室内,还包括特殊临床麻醉、急慢性疼痛诊疗及门诊、ICU、心肺脑复苏和癌痛治疗及血管痉挛性疾病的治疗等。现代麻醉的技术和完善的监护系统可以确保正常患者麻醉手术期间的安全。但由于患者的特殊病情和每个人对耐受和反应不同,就要求麻醉师随时采取应急的措施,同时就增加了要承担的风险。

1.麻醉准备和补液

手术室应当为创伤急救作好一切准备,随时投入使用。麻醉设备要先检查好。麻醉医师优先考虑的顺序是:通气与氧合,血压,心电图),通过血液加温器输液,抽血查血型并开始输血,放置动脉插管,检查血气、血球压积、血生化学及凝血参数,测体温及尿量等。对胸部创伤、烧伤或老年患者需放置中心静脉压(CVP)或PA导管监测充盈压和心功能。

评估患者对麻醉和手术的耐受力:在麻醉前麻醉医师和护士应访视患者,了解患者健康及全身状况。尤其注意目前全身各重要脏器功能,并且要根据具体情况做相应的处理。

多数创伤患者常出现低容量状态,尤其是老年人,在血液未到来之前应当用足量温暖的晶体液恢复灌注,如失血量很大,在未得到同型血之前可给予无反应的O型血。要提防大量输血并发症,尤其是稀释性血小板减少症。如果出现长时间低温和进行性酸中毒,则可能已发生致命的凝血病。

低血容量的创伤患者应尽快开始液体复苏,高渗盐水对休克患者可能有效,但迄今未常规应用。如输入大量液体或血液而不能同时控制出血,可能进一步加重出血。当患者到达医院时常见低钾血症,而大量快速输血往往合并高钾血症,如输库血大于100ml/min,还可能发生因枸橼酸中毒引起低钙血症。

2.麻醉方法和药物选择

每类麻醉术都会对部分神经系统产生影响,从而导致神经通路抑制或麻木。全身麻醉会影响大脑细胞,致使人体失去知觉;区域麻醉对人体特定区域的大批神经产生影响,导致该区域失去知觉,但不影响大脑的清醒状态;局部麻醉会使人体的某一具体部位失去知觉。而麻醉师根据患者的情况选择麻醉手段。手术前,麻醉师可能会要求患者术前8小时不要吃东西。患者一定要遵从医生术前不要吃或喝东西的嘱咐。对严重创伤合并休克,低温或意识消失患者无需任何麻醉,仅需给氧,通气或肌松剂,但血压、体温、酸中毒或血中酒精含量均不能作为患者意识的可靠预测指标,麻醉医师应时刻想到患者知晓的可能性,一有迹象就给予,阿片类镇痛药或预防性给予东莨菪硷或氯羟去甲安定等健忘药。

以手术部位和患者的具体情况为选择的重要依据,同时考虑麻醉师的习惯、经验和医院的条件。如:局部浅表小手术采用局麻,颅内手术全麻,颈部手术多采用颈丛神经阻滞,上肢较大范围的手术可用臂丛麻醉,脐以下手术可用蛛网膜下腔麻醉,上腹部手术可用硬膜外麻醉,开胸手术使用气管内全麻,血压不稳定、高血压等患者不宜采用蛛网膜下腔麻醉等。

2.1局部麻醉局麻的优点是经济,可提供术后镇痛,肢体再植时可使外周充血,胸部创伤后可缩短在ICU的时间以及减少高龄患者髋部骨折复位时失血和深部静脉血栓形成。缺点是低血容量患者交感神经阻滞后易发生低血压,饱胃患者不能给镇静药,长时间手术患者有不适感以及可掩盖肢体术后并发症如间隔综合征等。局麻起效时间也比全麻明显减慢。

2.2全身麻醉患者可通过吸入气体或注射液体的方式进行全身麻醉。可采用几种药物和气体单独或混合的形式进行全身麻醉。麻醉剂的效力以最小肺泡浓度(MAC)来衡量,该术语用于描述麻醉气体的效力(肺泡为肺中气体通过毛细血管系统进出血流的部位)。从技术角度来看,MAC为气体在肺泡部分的压强,这种状态下50%的人不会感觉到疼痛(如切割皮肤)。注射性液体麻醉剂的MAC等同于有同样效力的液体麻醉剂的血药浓度,麻醉剂的注射量以MAC为指导,但具体要视患者的实际情况而定。

麻醉剂到达血液时,影响大脑的药物流经其他血管和器官,这些血管和器官也会受到影响。因此,必须密切关注患者。麻醉师不断观察患者的心脏搏动率、心律、血压、呼吸率和氧饱和度。一些患者可能需要格外关注,这要视他们的健康状况和手术类型而定。对于大多数成年人,首先用液体静脉麻醉剂麻醉,等他们沉睡后,再用气体麻醉剂实施麻醉。而儿童清醒的时候可能不愿意打针或看到身上插一只静脉注射导管。因此,他们常常呼吸面具中的麻醉气体,来达到麻醉的效果。

全麻虽好,完全用氯胺酮可兴奋交感神经系统,保持正常容量患者血压,但可引起危重患者低血压。它对低血容量心血管系统的影响可能与硫喷妥钠没有差别,而且可加重酸中毒,故应避免长时间使用,因此交感兴奋药氯胺酮与依托咪酯多用于麻醉诱导。对低血容量患者一般不愿用吸入药,也应避免使用NO,因为它会降低吸入氧浓度,而这类患者肺泡动脉氧分压差可能很大。以阿片类药为主的麻醉虽对心脏患者有效,但尚无资料证明对低血容量休克有效。阿片类药常用于镇痛。总之,应小心地加用吸入麻药,对低血压患者应警惕是否觉醒。

3.术中注意事项

麻醉医师应警惕在容量补足后仍持续低血压,并寻找隐蔽出血、血气胸、心包填塞、颅内占位性病变增大、酸中毒、低钙血症、脂肪栓塞及低温等。应不断监测血气和细胞压积,随时化验血清电解质和凝血,因创伤后凝血病死亡可高达77%。

创伤患者由于暴露、休克和输冷的液体常出现低温,低温可导致心律失常、心肌收缩力受损、凝血病和寒战并增加氧耗,因此将液体加温,使用强空气加温器和手术室保温很重要。

大约50%创伤患者有酒精中毒,酒精的复杂作用包括意识不清、麻药需要量少、误吸、低温、利尿、心动过速、血管扩张及加重头部损伤导致神经障碍等。

严重头部损伤破坏性大,为降低其发病率和病死率应采取下列措施:保证足够通气,维持脑灌注压,防止低温,重复神经检查,早期做CT并监测颅内压(ICP)。为了保持正常ICP,可实施过度通气和利尿。处理头部损伤的最新进展是监测颅内静脉球的血氧饱和度(SjO2),它能间接判定脑灌注是否充分。至于选择晶体液,还是胶体液复苏并不影响转归,但应避免输葡萄糖液,因为脑损伤后高血糖往往使转归恶化。对头部创伤患者何时行非颅内手术尚有争论,但证据表明长骨骨折早期复位能改善转归。但是,头部损伤(ICP高或不高)可能因数小时麻醉、额外的液体输注及血压波动等继发“侵袭”而恶化,因此麻醉后最好连续监测ICP,将血压维持在正常范围或稍高,防止脑灌注压下降。

4.麻醉术后注意事项

4.1术后患者应去枕平卧6h、12h后改半卧位。

4.2如患者有恶心、呕吐,头应偏向一侧,用弯盘盛接。防止呕吐物吸入气管。

4.3观察神志,T、P、R、BP的变化。血压要每小时测一次。4次平稳后改每4h一次。

4.4麻醉作用消失后查双下肢温觉、触觉是否正常,运动功能是否正常,如双下肢不能活动,应考虑硬膜外血肿压迫脊髓的可能,应及时报告医生处理。

4.5如有头痛、头晕,应观察原因。

4.6注意观察硬膜外腔有无感染,如有感染情况应马上报告医生。

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