原发性肝癌的影像诊断学进展

摘要：影像诊断有助于原发性肝癌的早期诊断和早期治疗。笔者综述了原发性肝癌在超声、DSA、CT、MRI的影像学特征和相关研究进展。

关键词：肝癌；影像诊断

中图分类号：R735.7　文献标识码：A　文章编号：1008－2409(2007)04－0890－03

原发性肝癌是肝脏常见的恶性肿瘤，血清蛋白测定一直是诊断原发性肝癌的主要诊断方法。近年来，由于对原发性肝癌病理认识的加深和外科手术迅速发展，对肝癌的诊断提出了更高的要求。与此同时，各种影像技术相继应用于临床，为提高小肝癌SHCC(瘤体直径≤3cm)和微小肝癌的检出率，早期诊断早期治疗，为临床提供及时的手术治疗时机。笔者就肝癌影像诊断的有关问题进行了综述。

1 原发性肝癌的各种影像学表现

1.1　B超

B超无创伤性可称之为肝癌筛选的“最佳工具”，肝癌90％由B超检查发现，直径在1.0～2.0cm的肿瘤即可检出。肝癌的超声表现为：①边缘低回声带(晕环)。②镶嵌样图像。③隔壁回声。④外侧阴影。⑤后方回声增强。结节型和肿块型2cm以上的肝癌表现为内部有低回声、回声不均匀和内部有隔壁回声，呈典型的镶嵌样图像；肿瘤超过5cm者边界不清，直径在3～5cm发现率约70.5％；弥漫型肝癌为混杂性回声，与正常肝脏分界不清。刘华丽等认为肝癌的超声表现多样：①直接征象：高回声型占多数，其次是低或混合性回声。②间接征象：病灶周围多数伴有声晕，部分有卫星结节，巨块型内部常有不规则的无回声区，超声的确诊率为87.3％。戴琳认为小肝癌的典型声像图表现为瘤灶多呈类圆形、单发，以弱回声光团居多，病灶周边清晰，有完整包膜伴有暗晕，暗晕是超声鉴别小肝癌和其它良性肿瘤的典型特征。经静脉注射“全氟显”超声造影剂后肝癌特征是造影前超声显示病灶呈弱回声光团，注射造影剂后超声显示病灶迅速显影回声增强，动脉像肝癌病灶与周边正常肝组织边界对比清晰，延迟期病灶呈低回声，消退时间明显短于正常肝组织呈现“快进快出”特征。徐金峰静脉注射气体微泡混悬进行超声造影检查，表现为动脉期微泡迅速进入肝癌的微血管内使肿瘤快速整体增强，较大肝癌到达峰值时可表现为不均匀增强，同时由于动静脉瘘的形成，门脉期快速消退呈低回声，延迟期进一步消退。彩色多普勒超声表现为血流从外周进入肿瘤内动脉血流量的增加，肝固有动脉管径增粗以及血流速度增快是原发性肝癌的主要特征。

1.2　肝动脉造影及DSA

采用Seldinger技术行选择肝动脉造影，可显示肝癌的直接征象和间接征象。直接征象为肿瘤染色，不规则的血管增生，动静脉短路；间接征象为肿瘤的供血动脉增粗和相应的供血血管受压移位等。肝癌可分为3型：①结节型：指肝癌直径在5cm以下者在动脉期为一个血管球。目前选择性肝动脉造影能显示0.5cm大小的癌结节，毛细血管期肿瘤染色可显示肿瘤的大小、轮廓和形态，有时肿瘤中央有造影剂聚集的“肿瘤湖”。②肿块型：指肿块大于5cm者，则肿瘤的血管丛围绕在肿块的周围部分，肿瘤的中心坏死为无血管区，多血性肿瘤，肿瘤血管呈团状分布，瘤体染色明显伴有池样造影充盈。毛细血管期肿瘤中心密度不均而肿瘤的边缘较清楚。⑨弥漫型：肝脏明显增大，推压十二指肠动脉，肝内有血管湖。DSA为肿瘤供血动脉明显增粗，肝总动脉>脾动脉占83％，癌区血管显示扭曲、扩张和肿瘤染色，肝动脉一肝静脉分流，肝动静脉瘘是肝癌血管造影的重要征象，表现为动脉期门静脉分支显影，在肝可见肝动脉、门静脉同时显示，即所谓“双轨征”，达63.2％。

1.3　CT检查

CT平扫时，肝癌绝大多数为低密度，少数为低、等、高混合性密度。肿瘤因坏死囊变中心常有更低密度区，合并出血或发生钙化则肿块内为高密度。强化CT，Bolus injection快速扫描时，具有包膜的肿瘤可显示为肿瘤染色，境界从模糊变为清楚，肿瘤的环形强化是肝癌假包膜的增强方式，其血供来自小叶间动脉的新生肿瘤血管。动态CT肝癌的时间密度曲线呈速升速降型，反映肿瘤内对比剂“快进快出”的特点。CT三期扫描动脉期肿瘤增强呈高密度结节，增强后CT值增加大于20 HU，边界清楚，不均一或均一强化，CT值迅速达到峰值；门脉期肿瘤对比增强密度迅速下降；平衡期肿瘤密度又回到原来的低密度状态。螺旋CT动脉期扫描，门静脉提前显影，是肝脏动静脉瘘的主要CT特征。螺旋CT增强三期扫描小肝癌的检出率以动脉期最高，平衡期次之，门静脉期最低。Lim等肯定了动脉期及延迟期的重要性。16层螺旋CT扫描，平扫为病灶呈低或等密度，增强3期为高密度―低或等密度―低密度，癌灶呈均匀或不均匀强化，大部分呈“快进快出”典型特征。肝癌有肝动脉和门静脉双重供血，而小肝癌的血供90％来自肝动脉，CTA病灶检出率为88.2％，表现为肝内圆形高密度结节；CTAP检出率为96.1％，表现为肝为低密度结节．CTA和CTAP两种方法联合应用病灶检出率为98.7％，可检出0.5cm的微小病灶，明显优于三期扫描。CTAP和CTHA是检查小肝癌最具敏感性和特异性(直径≤3cm)的影像学诊断方法。螺旋CT可行全肝容积扫描，CTAP和CTHA图像质量越来越好。赵绍宏等认为小肝癌结节动脉期的强化，是小肝癌定性诊断的关键。

1.4　肝扫描(放射性同位素)

用99cmTC-phytate做肝扫描可检查出肿瘤的部位、大小，肝占位性病变表现为局限性放射性稀疏或缺损区，本法只能确定有无肿瘤，不能定性，且核素扫描对小肝癌的诊断并无价值。但对超声之死角，即膈穹窿区下的病变，本法有时可发挥作用。

1.5　MRI检查

MRI有平扫和增强，采用快速动态增强扫描已成为当前关注的热点。MRI平扫TIWI表现为稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪变表现为高信号，40％的肿瘤可见到肿瘤假包膜，TlWI表现为环绕肿瘤周围厚约0.5～3mm低信号环，其显示率明显高于T2WI和脂肪抑制序列，T2WI呈均匀或不均匀稍高信号。80％大于5cm的癌块，T2WI信号多不均匀，呈“镶嵌征”，增强扫描呈不均匀性强化；动态增强扫描FMPSPGR序列，肿瘤在动脉期为高信号，门脉期为低或等信号，延迟期为等信号。蒙秋华等认为T1WI呈稍低信号或低信号，而T2WI呈稍高信号为肝癌典型信号特点，王俭把这种信号称为“癌样信号”。MRI对肝癌的诊断准确率达91.42％，张国福等用GdBOPTA增强对小肝癌的检出率为95.24％，包膜的显示明显优于Gd-DTPA动态增强。超顺磁性氧化铁(SP IO)用于T2加权的新型MRI对比剂，在自旋回波和梯度回波的T2加权序列中，肝实质呈明显负性强化，HCC信号强度无变化或呈轻度负性强化。增强的FMPSPGR与常规SE结合对SHCC

检出的敏感性达94.23％，准确性达91.90％，明显优于常规SE序列。

2　各种影像诊断的比较

区口枯雨报道241例不同直径的原发性肝癌，认为当直径超过5cm时，任何一种影像学诊断方法的诊断均达到90％～100％。肿瘤直径在3～5cm，2～3cm时，CT诊断率为82.5％和76.5％。超声与血管造影与肿瘤直径大小无关，均显示良好的诊断能力，超声分辨率高，有良好图像质量，可检出直径最小可达1.0cm甚至更小的肿瘤。陆健等认为CTA和CTAP病灶检出率为98.7％，可检出0.5cm的微小病灶。杨海山等报道US、CT、MRI和DSA检查的70例原发性肝癌，认为MRI和CT诊断肝癌的敏感性相似，在观察肿瘤与血管的关系，肿瘤内部改变，MRI优于CT，对于少血管性HCC，MRI和CT显示肿瘤大小，形态边缘优于DSA。

3　肝癌影像学诊断的展望

一项理想诊断肝癌的影像技术，应能早期发现病变及迅速做出定性诊断。B超无创、价廉、肿瘤检出率高，是肝脏常规检查的首选方法，可做普查。肝动脉造影及DSA可显示出0.5cm大小的肝肿瘤，且能很好地显示肿瘤的血供，这对于术前评估和介入治疗都是十分重要的，核素肝扫描检查对肝癌与海绵状血管瘤区别，用99cmTC进行血池显像扫描方法有一定价值。动态CT增强扫描可清楚显示肿瘤内部血供情况。CTA能检查出最小癌灶直径为0.5cm的肿瘤。多层螺旋CT的三维成像检测HCC门脉侵犯方面更敏感、更特异，有更广阔的应用前景。MRI能早期发现3cm内的小肝癌，多回波T2加权上随TE延长，肝海绵状血管瘤信号递增，区别于小肝癌，是其他影像技术所不能相比的。

通过对各种影像诊断方法在原发性肝癌诊断中的价值作了对照分析，笔者认为将B超、CT，MRI、肝动脉造影结合起来，将获得更多更准确信息。然而比较起来，MRI所具有优点较多，能做横断、冠状、矢状面扫描，且成像参数多，不用增强有直接显示淋巴结是否肿大及门静脉、腔静脉瘤栓，对手术评估有重要意义，但与CT检查又是相辅相成，不能取代。要发现小于1cm的肝癌则用肝动脉造影或CTA、CTAP。