一起工业X射线探伤个人剂量超标事件的调查

摘 要：本文调查了某年一季度某某个人剂量超标原因，通过现场调查，对比同期班组成员个人剂量数值，采用实验模拟出科学数据，结合体检指标，结果表明该期个人剂量报告中某某的个人剂量数值不是其胸部位皮肤吸收剂量，而是某某将个人剂量计置于设备旁导致长期吸收剂量的数值，该事件也是现场监督不力而造成的。

关键词：探伤 剂量 事件 调查

引言

工业X射线探伤分为固定探伤和移动探伤，其中移动探伤因在现场作业，更难以防护，如果操作员不严格执行移动探伤作业规定，可能会发生个人剂量超标，本文就一起个人剂量超标事件做出调查。

一、事件概况

某年一季度探伤室个人剂量报告中发现某某的外照射剂量为61.03mSv，超过《职业性外照射个人监测规范》GBZ128-2002中的20mSv/a的基本剂量限值。

《职业性外照射个人监测规范》规定：当放射工作人员的年受照剂量大于年限值20mSv时，除应记录个人监测结果外，还应估算人员主要受照器官或组织的当量剂量；必要时，尚需估算人员的有效剂量，以进行安全评价，并查明原因，改进防护措施。

个人剂量监测超过标准限值，对人体可能造成一定的影响，或因技术措施、安全措施等的重大失误使施工进度和质量受损。

鉴于以上情况，公司启动预案，成立调查组，安排某某到某职业病防治医院进行放射人员的误照体检，同时按照“四不放过”原则开展调查。

1.作业环境

探伤室一季度共拍片3219张，2min/张，透照总时长为6348min，具体如下：

2.探伤作业流程

2.1准备审批手续

a.根据委托和现场情况，申请探伤作业；

b.安全部签发“探伤许可证”；

c安排探伤作业人员。

2.2探伤作业前准备

a.对作业人员进行技术交底，检查防护用品情况；

b.准备作业物品；

c.将射线机和防护用品运至现场；

d.在现场设置警戒区和安全区；

e.辅助工将设备运至作业面；

f.技术员布片，对拍片位置进行标识；

g.辅助工架设射线机后（机头正对拍片位置中心），撤离；

h.确认所有人撤离；

i.技术员设置参数（曝光时间、电压、延时功能）。

2.3探伤作业过程

a.检查防护设置，监测控制区剂量在2.5μSv/h的范围内并签字认可；

b.技术员开机并撤至安全区进行作业；

c.曝光结束，射线机自动休息；

d.技术员确认射线机在休息，高压锁定并保管开关钥匙；

e.技术员和辅助工进入到拍片位置；

f.技术员编制标识；

g.辅助工架设射线机后撤离到安全区；

h.技术员确定所有人撤离后，开机；

i.重复直至结束。

2.4探伤作业完成

a.技术员确认射线机在休息，关闭电源；

b.技术员记录作业人员的累计剂量，清理现场；

c.负责人确认探伤作业结束。

二、事件调查

1.作业过程分析

1.1作业人员不会受到直射照射

探伤采用定向一次性曝光方式，机头正对拍片位置，控制箱在机头后，曝光后人员往控制箱后方撤离。

1.2单人剂量远超过同组人员剂量的情况少

开机和确认曝光结束由技术员操作，其余同组人员在同一位置，理论上个人剂量偏差应小。

1.3单人受到长时间、短距离、高电压参数照射的可能小

定向一次性照射，检测部位都为6mm碳钢板，根据技术要求（底片灰雾度、像质计）不选用高电压、长时间设置参数。

2.质量保证工作

现场质量保证情况：技术员均有RT（Ⅰ、Ⅱ）证书；射线机和个人报警仪正常；当晚控制区剂量监测值正常；作业前经过安全技术交底；探伤通知单、探伤许可证完备。

3.受照剂量模拟验证

从作业现场模拟的复原条件来看，在5m的距离受散射线影响在60μSv/h左右，要达到61.03mSv的剂量需的时间和距离变量见下表1：

因探伤过程可控，经验证该作业方式不可能发生大剂量照射。

4.体检报告对比

某某上岗前参加放射人员职业健康体检，在岗期间参加放射人员在岗体检，对比个人剂量超标后的体检报告，其主要指标染色体数值均合格内，其余体征系数也合格。

5.相关调查

调查员通过与某某及其同组人员交谈，掌握了一季度期间的工作情况。

某某为辅助工，在探伤过程中从事射线机的搬运、架设和警戒区的警戒工作，因搬运工作劳动量大，经常将佩戴有个人剂量计的外套脱掉并悬挂在设备旁边的栏杆或设备架子上，未将其取下随身携带，致使剂量计长时间处在射线照射范围内。

探伤室将调查报告、体检报告等资料提交给职业病防治院，院方经对比分析确认其检测结果非真实剂量，并以同期的名义剂量作为其吸收剂量。

三、事件原因

1.事件的直接原因

导致事件的直接原因是某某不良作业习惯，即在作业过程中将佩戴有个人剂量计的外套悬挂在设备旁，使剂量计长期受照。

2.事件的间接原因

探伤作业期间同组人员未及时纠正，安全员监督不到位。

3.事件的重要原因

探伤室安全管理不到位以及某某安全意识薄弱是导致该事件的重要原因。

四、事件结论

调查组根据职业病防治院同期名义剂量报告，结合体检结果和对探伤作业以及对某某等的调查，确认某某没有受到误照。该事件是因个人粗心、现场监管不到位而造成的。

参考文献：

[1]GB18871-2002：电离辐射防护与辐射源安全基本标准

[2]GBZ 117-2006工业X射线探伤放射卫生防护标准

[3]放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法环保部第18号令