同期联合应用游离组织瓣移植和封闭负压引流治疗四肢骨感染骨外露

【摘要】 目的 介绍同期联合应用吻合血管的游离组织瓣和封闭负压引流（USD）治疗四肢骨外露并感染病例的临床治疗经验 方法 2009年5月～2012年1月， 应用游离股前外侧肌皮瓣联合VSD治疗并发感染的骨外露27例， 其中胫骨上段5例，胫骨中下段20例， 前臂尺桡骨骨外露2例。男16例， 女11例。年龄23～67岁， 平均40.5岁。方法 首先进行创面清创， 按创面需求切取肌皮瓣并进行吻合血管游离移植， 组织瓣不需完全覆盖创面， 需遗留1～2处通道与深部创腔相通， 放置VSD进行封闭引流， 可以同时进行冲洗。结果 组织瓣移植全部成活， 成活率达100%， 皮缘部分坏死1例。肢体创面修复时间提前2周， 术后3周闭合创面16例， 5周闭合创面8例， 经长期换药治疗， 内固定取出术后愈合3例。术后随访6～15月， 1例改内固定患者于术后2个月发生感染， 经切开引流后完全愈合， 随访8个月未再发感染。 结论 游离组织移植结合VSD技术一期修复创面是安全可行的， 可以缩短治疗周期， 避免围手术期创面感染， 但对广泛组织坏死的创面不能达到一期闭合的目的， 仍需反复彻底的创腔清创。

【关键词】 封闲负压引流；骨感染；组织瓣移植；临床应用

Clinical study of free tissue flap firstly associated with VSD to treat bone exposure with infection on limbs ZHANG Zai-yi， ZHOU Ming-ming， WANG Ai-guo. Depart-ment Hand Surgery， Xuzhou Center Hospital， Xuzhou 221000， China

【Abstract】 Objective To share clinical therapy experience of using free tissue flap firstly associated with VSD to treat bone exposure with infection on limbs. Methods From May 2009 to January 2012， twenty-seven patients with bone exposure and infection were applied to anterolateral thigh flap grafting associated with VSD. There were 16 males and 11 females， with an average age of 40.5 years （range from 23 to 67 years）. 5 patients' wound were on superior tibia， 20 on the middle-inferior segment of tibia， and 2 patients had ulna-radial bone exposure. Surgical method： wound debridement firstly， free musculocutaneous flaps with vascular anastomosis were grafted to cover wound， the wound weren't completely covered by flaps， but left with 1 to 2 thoroughfare communicated with deep bone wound. Results All tissue flaps survived， 1 patient's flap edge happened part necrosis. The time of the wound repairation was 2 weeks earlier.16 patients' wound were closed after 3 weeks of operation， 8 were closed after 5 weeks of operation， and through long-term dressing changing， 3 healed after taking out of internal fixation. All patients were followed up from 6 to 15 months. 1 patient who changed to internal fixation happened infection after 2 months of operation， the wound completely healed through incision and drainage， it was followed up 8 months and didn't happened infection again. Conclusion It is demonstrated that it is safe that incision and drainage to using free tissue flap firstly associated with VSD to treat wound， it can decurtate treatment cycle and avoid early infection， but the wound with general tissue necrosis can't be primary closure， and it need to debride repeatedly and thoroughly.

【Key words】 VSD；Bone infection；Tissue flap grafting；Clinical application

游离组织瓣移植是修复四肢骨感染骨外露的理想方法， 但对于修复创面的组织条件及周围环境要求较高。为了防止因组织瓣覆盖后发生感染而导致皮瓣坏死和骨感染的发生， 一般要求创面达到良好的肉芽生长状态。应用部分开放的组织瓣移植技术可以降低对创面的要求， 但也需要术前控制感染[1]。感染创面常需要经长期清洁换药， 只有当创面感染控制后才可以行组织瓣移植， 这个过程常常超过2周。VSD技术的应用不仅可以保证创面连续的清洁状态， 而且可以控制感染， 促进肉芽生长[2]。在一些特殊病例中， 由于坏死组织或内置物存留或者组织的广泛损伤， 组织瓣修复后创面仍会产生大量渗液或者坏死组织， 这往往是导致组织瓣发生血管危象或创面感染加重的首要原因[3]。缩短术前准备时间和避免组织瓣移植后发生深部组织感染的发生具有重要的临床价值。2009年5月～2012年1月， 作者应用游离组织移植结合VSD技术一期修复27例骨感染骨外露患者创面，取得了满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组27例患者，其中男16例， 女11例。年龄23～67岁， 平均40.5岁。创面部位：小腿25例， 其中胫骨上段5例，胫骨中下段20例， 前臂尺桡骨骨外露2例。创伤特点：胫骨外露并感染25例， 其中保留内固定8例， 改为外固定13例，骨缺损3例， 大块骨游离后回置固定1例， 所有创面都存在大面积的皮肤缺损和广泛的周围软组织损伤；上肢离断再植术后骨折骨外露并广泛软组织缺损1例， 前臂及肘部严重车祸伤， 伴有骨折骨外露、血管神经损伤及大面积的软组织坏死1例， 见图1。

图1 女性患者， 21岁， 右前臂车祸伤至大面积组织缺损、钢板、骨、肌腱外露

1. 2 手术方法

1. 2. 1 术前准备 组织瓣移植术前准备：术前通过超声多普勒探查受区及供区血管情况；据创面大小、部位、形态及受区血管位置设计股前外侧肌皮瓣；选择桥式或同侧组织瓣移植方式；重视改善全身情况， 包括营养状态、血色素及血小板状态。创面准备：虽然因应用VSD而对创面条件要求降低， 但创面也要达到一定的要求， 如无深部大量坏死软组织， 尤其是肌肉组织。

1. 2. 2 手术方法 本组病例组织瓣均选择股前外侧肌皮瓣手术分两组进行， 组织瓣切取组：按常规方法设计和切取股前外侧肌皮瓣[4]。分离血管蒂到足够长度， 备用。清创及组织瓣移植组：受区彻底清创， 游离坏死骨块及坏死肌肉组织需彻底清除， 肌腱组织及内固定无需去除。彻底冲洗， 在合适平面游离显露受区血管， 结扎切断股前外侧肌皮瓣并覆盖创面， 调整血管蒂并通过端端或端侧吻合的方式吻合血管。肌皮瓣血供恢复后， 调整并缝合组织瓣皮肤与受区创面皮缘， 组织瓣不需完全覆盖创面， 需遗留1～2处通道与深部创腔相通， 放置VSD进行封闭引流， 可以同时进行冲洗。VSD的应用方法将VSD材料修剪成适当宽度和长度， 放置并固定于较大而深的潜在腔隙内和骨表面， 尾端连接多孔引流管置于组织瓣与创面间， 将VSD材料分别与组织瓣及创缘皮肤缝合固定， 缝合组织瓣其它部分。根据需要放置1～3个引流口通道。连接负压吸引并用半透性粘贴薄膜封闭， 见图2。

图2 应用游离股前外侧肌皮瓣移植修复创面， 同时应用VSD引流部分创面

2 结果

组织瓣移植全部成活， 成活率达100%， 皮缘部分坏死1例， 经清洁换药后愈合。肢体创面修复时间提前2周， 术后2周内无一例发生感染。肢体创面修复时间提前2周， 术后3周闭合创面16例， 5周闭合创面8例， 经长期换药治疗， 内固定取出术后愈合3例。术后随访6～15月， 1例改内固定患者于术后2个月发生感染， 经切开引流后完全愈合， 随访8个月未再发感染， 见图3】。

图3 术后6个月， 创面完全闭合， 肌皮瓣外观满意

3 讨论

3. 1 游离组织移植与VSD技术结合应用的临床价值 四肢大创面往往同时存在组织的广泛损伤， 包括骨外露和坏死， 甚至骨缺损， 创面长期开放可以造成营养流失、深部组织包括骨的感染、患者生活不便， 也会对患者的心理产生非常消极的影响。因此， 及时的创面覆盖对患者是非常必要的。然而， 由于这类患者在就诊时创面已存在不同程度的感染坏死， 组织瓣直接覆盖会引起深部的组织感染加重， 甚至导致皮瓣移植失败[5]。即使经过长期清洁换药或VSD治疗后的创面， 在组织瓣覆盖后仍然存在感染的可能， 如果引流不畅， 创面肉芽组织会因感染而坏死， 在围手术期即可出现深部组织脓肿。组织瓣移植术后的危险期为10 d左右， 此期间创面及组织瓣渗出较多， 需要每日清洁换药， 不仅增加患者的疼痛和心理刺激， 而且也不可能充分地清除深部创面的渗出液和积血， 而这也是发生深部感染的重要原因。如果我们能够在此期间保证不会出现深部感染的情况发生， 则游离组织瓣的成活率必然提高。同时， 我们就不用顾忌创面的肉芽生长情况， 可以提前进行组织瓣移植覆盖创面，进而缩短治疗周期。组织瓣移植联合应用VSD技术完全可以解决上述问题。临床实践证明， 联合应用VSD技术后， 吻合血管的游离组织瓣移植成活率高， 术后护理容易， 患者痛苦少， 创面在2周内无一例发生深部感染。因此， 同期应用VSD技术可以明显减少围手术期的创面感染率， 在游离组织瓣移植围手术期有重要的临床应用价值。然而， 本研究无法确定其远期疗效， 也就是说， 目前无法证明早期联合应用VSD和组织瓣对四肢骨感染后期转归的影响程度， 这有待于大量病例的长期随访。

3. 2 手术适应证选择 联合应用VSD技术和组织瓣移植技术需要严格掌握手术适应证， 主要应用于组织瓣覆盖后存在无法完全填充的潜在腔隙、大段骨外露伴有部分性坏死而需保留者、内固定物保留者， 存在组织坏死而无法彻底清除者、感染创面仍存在渗出者。特别注意的是， 不能因为有VSD技术的保障而无限制地扩大手术适应证， 对于已经存在小腿肌肉完全坏死的创面， 早期可以应用本方法， 如果肌肉组织已经开始发生液化坏死， 需要尽量彻底地清创， 待开始肉芽生长后再应用组织瓣移植修复[6]。

3. 3 优缺点 联合应用组织瓣移植和VSD技术的优点是可以早期治疗严重损伤的肢体， 使组织瓣移植覆盖创面的时间提前至少2周， 同时， 降低了组织瓣移植对创面条件的要求， 减轻了患者的身体和心理痛苦， 提高了治疗满意度。但是本组病例研究也发现， 虽然VSD对组织瓣移植早期避免发生感染及皮瓣危象有价值， 对创面的最终愈合也有长远影响， 但它对保留内固定的创面的后期治疗效果无明显差异性影响， 也就是说拆除VSD材料后， 创面仍需要开放引流换药[7]。

4 手术要点及术后注意事项

①严格掌握手术适应证， 有凝血功能障碍者禁用， 受区血管条件较差， 可能需行桥式组织瓣游离移植者慎用。

②术中彻底的清创极为重要， VSD的应用不能代替清创的作用[8]， 实践证明， 残留的坏死组织虽然在VSD应用期间不会发生感染， 但由于去除VSD后仍会液化坏死并发生感染，因而会增加后期的治疗难度和风险。

③首先要按照创面特点设计VSD材料放置点和皮瓣开放点。一般而言， 存在潜在腔隙和内固定物表面要放置VSD材料， 并在其相应的区域部分敞开皮瓣， 保证VSD材料尾部暴露于组织瓣外， 这样有利于观察VSD材料的管型， 进而判断引流效果， 也为拆除VSD材料后的开放引流提供开放点。

④VSD材料放置点要避开血管蒂走行范围， 避免血管受压。

⑤ VSD材料一般放置1周， 期间需要定期冲洗。拆除时要到手术室进行， 这样可以根据创面情况决定是否应用二次VSD治疗。

参考文献

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