哮喘的症状及鉴别诊断

支气管哮喘简称哮喘,是有多种细胞(包括肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等)及细胞组分参与的一种慢性气道炎症性疾病,此种炎症伴随气道反应性的增高,导致反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状,多在夜间和/或凌晨发生。此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞,可以自行或经药物治疗后逆转。

支气管哮喘是呼吸系统的常见病和难治病。近年来,该病的发病率及死亡率显著增高,需要引起人们的重视。

支气管哮喘的诊断一般并不困难。患者的哮喘呈反复发作性,大多有季节性,日轻夜重(多以傍晚、夜间或凌晨为最常见),多与接触变应原、冷空气、 物理和化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关;常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。发作前常有鼻痒、咽痒、喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状。发作时病人突感胸闷窒息、咳嗽,迅即呼吸气促困难、呼气延长,伴有哮鸣,不能平卧;为减轻气喘,病人被迫坐位,双手前撑,张口抬肩,烦躁汗出,甚则面青肢冷。发作可持续数分钟、几小时,甚至更长时间。多数患者上述症状和体征可以自行缓解,或应用支气管扩张剂后缓解,而缓解期的病人可以没有任何哮喘症状。非典型的支气管哮喘可表现为发作性的胸闷或顽固性咳嗽,而后者又被称为“咳嗽变异性哮喘”,它是以顽固性咳嗽为唯一的临床表现,没有喘息及哮鸣症状。

在诊断支气管哮喘时,应排除其他各种能够引起气喘或呼吸困难的疾病,方可做出哮喘的诊断。在临床上,需要与支气管哮喘相鉴别的常见疾病有心源性哮喘、慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸性粒细胞浸润症等。

心源性哮喘

心源性哮喘多见于老年人,常见于左心心力衰竭。发作以夜间阵发性多见,病人常突然出现严重的呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓;并频繁咳嗽,严重时咯粉红色泡沫样痰;听诊心率增快,肺部开始可以没有罗音,或仅有哮鸣音,继而发展为双肺满布湿罗音和哮鸣音。

心源性哮喘发作时的症状与支气管哮喘颇为相似,如胸闷、呼吸急促而困难、有咳嗽及哮鸣音,严重者有紫绀、面色灰暗、冷汗、精神紧张而恐惧等。但心源性哮喘多无过敏史,而多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。如心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心率增快,心尖部可听到舒张期奔马律,常伴有动脉压升高。胸部X线示肺纹理增多、增粗或模糊,肺间质水肿所致的Kerley B线,心影扩大。双肺门有呈放射状分布的大片云雾状阴影,或呈粗大结节影、粟粒状结节影等。

支气管哮喘病人多起病于幼年,有家族或个人过敏史、哮喘发作史,无心脏病史;常在夜间出现阵发性呼吸困难,两肺满布哮鸣音,肺部过度充气体征。没有异常的心脏体征。X线表现肺野清晰,肺气肿征。

慢性支气管炎

慢性支气管炎好发于老年人。单纯的慢性支气管炎很容易与哮喘相鉴别:前者经常咳嗽,咯白色黏液痰,尤其在寒冬季节,也可因感染而呈黄痰,或脓性成分增加,并可伴有发热;血常规可见异常,如白细胞及中性粒细胞增高;听诊可闻及湿罗音。需要提及的是,慢性支气管炎与非典型的支气管哮喘(即咳嗽变异性哮喘),两者都以咳嗽为主要表现,此时需要依靠肺功能检测结果来鉴别。

喘息型慢性支气管炎也有喘息和哮鸣音,与支气管哮喘甚难鉴别。但喘息性支气管炎的喘息,多伴咳嗽、咯痰,且咳嗽频繁痰量多,与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同,可持续多年,尤以冬季为重,往往迁延不愈。家庭及个人过敏史不明显,血及痰液中嗜酸粒细胞不增高。

气管、主支气管肺癌

中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有类癌综合征时,由于癌肿压迫或侵犯气管或主支气管,使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞,可出现喘鸣音或哮喘样呼吸困难,多呈吸气性呼吸困难,肺部也可闻及喘鸣音。但病人通常无哮喘发作史,且呼吸困难及喘鸣症状随着病情的加重而进行性加重,平喘药物无效。常无诱因,咳嗽可伴有血痰,痰中可查找到癌细胞;胸部X线摄片检查、CT、MRI检测或纤维支气管镜检查可明确诊断。

肺嗜酸性粒细胞浸润症

这类疾病的致病原因为寄生虫、原虫、花粉、真菌、化学药品、职业粉尘等,大多有接触史,症状较轻,病人常有发热,胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片状浸润影,可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别诊断。