婴幼儿重症肺炎合并电解质紊乱-低钠综合征临床分析

【摘要】 婴幼儿重症肺炎合并电解质紊乱并不少见，但在临床上往往注重肺外脏器的功能衰竭诊断与治疗，而忽视电解质紊乱。

【关键词】 婴幼儿；重症肺炎；电解质；低钠

婴幼儿重症肺炎，因病程长、体温高、呼吸快、进食少，再伴有腹泻、呕吐，则可有脱水、电解质紊乱的表现。现将重症肺炎并电解质紊乱（主要为低钠综合征）报告如下。

1 治疗及分析 在治疗原发病的基础上，如为重度失盐性低钠即血钠＜120 mmol/L者，尤其是有明显的神经系统症状时，应迅速补充3%氯化钠，以1.2 ml/kg提高1 mmol/L，先补充计算量的一半。纠正的速度不可过快，以每小时升高1～2 mmol/L为宜，过快可发生渗透压性脱髓鞘综合征。如补钠后测血钠仍＜120 mmol/L，数小时后重复一次。如为轻度低钠，如无明显症状或额外丢失，一般能在24～48小时缓慢纠正。低钾时一般给予10%氯化钾以0.2%～0.3%浓度静点，按3～4 mmol/(kg\5d)，静滴时间不短于8小时，约持续4～6天，曾有1例病人治疗9天才达正常水平。低钙如有惊厥在止惊的同时给予10%葡萄糖酸钙静点，按每次1～1.5 ml/kg，每日1～2次，连续2～3日血钙可达1.8 mmol/L以上，痉挛停止后改为口服钙剂。低氯一般随着低钠及低钾的纠正而逐渐纠正。

该患除未测ADH外，结合临床表现与化验所见符合并发SIADH的诊断。如某患血钠等于120 mmol/L并有明显神经系统症状和惊厥，故应迅速补钠。因患儿为肺炎，为防止液体量增加一般不补给0.9%氯化钠，而给高渗氯化钠液。因为3%氯化钠1 ml含钠0.5 mmol，所以所需钠的mmol数×2即得所需3%氯化钠的毫升数。因而可得出以下公式：所需3%氯化钠(mL)=(130-测得血钠)×体重(kg)×0.6×2。用10%氯化钠配制时，将计算出的3%氯化钠mL除10后再乘以3，所得结果即为所需10%氯化钠数，然后用5%葡萄糖或注射用水稀释至所需3%氯化钠ml即可应用。

低钠血症可有以下各种不同情况，应分别予以处理 ①轻度低钠血症，血钠在120～130 mmol/L，可在24～48小时内缓慢滴入0.9%氯化钠予以纠正；②严重低钠血症，血钠低于120 mmol/L，伴有明显嗜睡、昏迷甚至惊厥者，应迅速补充3%高渗氯化钠以提高血钠；③低钠血症伴有代谢性酸中毒时应按上述方法补钠外，在失代偿性代谢性酸中毒还应补以5%碳酸氢钠。因1 ml5%碳酸氢钠含0.6 mmol，所以每公斤体重给予5%碳酸氢钠1.6 ml，可提高血钠1 mmol/L，故在给予碳酸氢钠时，滴入氯化钠的量应予减少。

2 讨论

2.1 肺炎并发低钠综合征的诊断 主要根据临床表现结合血钠测定，若血钠降低小于130 mmol/L即可明确诊断。但由于其临床表现易与中毒性脑病、心力衰竭、低钙抽搐相混淆，应予以鉴别。

2.2 关于低钠综合征补钠速度问题 有研究认为部分低钠血症患儿经过快速补钠后可发生致死性神经系统合并症，即所谓“渗透性脱髓鞘综合征”。表现为在低钠血症纠正短暂好转后又出现嗜睡、构音障碍、肢体软弱无力、吞咽不协调，重者对外界失去反应、瘫痪甚至呼吸麻痹。对于有症状性低钠血症患儿，按每小时2 mmol/L的速度纠正到120～130 mmol/L，应认为是安全的。如为SIADH患儿不易单用高渗盐水，应同时限制水分入量，并应给予利尿剂，每天血钠提高值不超过12 mmol/L。

2.3 临床经验 ①低钠综合征伴惊厥者除给予3%高渗氯化钠外，尚需静脉注入安定0.2～0.3 mg/kg或水合氯醛灌肠，有颅高压者还应给20%甘露醇1～1.5 g/kg，静脉注射以降脑压；②低钠综合征从发生机制上有钠摄入不足和SIADH，但从临床所见在一个患儿可能有时两者同时存在；③重症肺炎并发低钠综合征，特别是因ADH分泌异常者伴有神经系统症状或脑水肿和惊厥者，除及时给予3%高渗氯化钠外，还应限制液体入量，并给予利尿剂。

重症肺炎患儿多有胃肠道功能紊乱，以致产生程度不等的呕吐、腹泻。又因小儿机体代谢旺盛，体内水储备少，易发生水电解质紊乱。而电解质的紊乱又给重症肺炎的抢救增加了难度。重症肺炎引起电解质紊乱以低钠多见。因为重症肺炎易出现心力衰竭，过多限制钠摄入，在进食少的情况下，单纯输入非电解质液体时易造成钠不足。同时利尿剂的应用及应激状态下的抗利尿激素分泌异常而致水钠潴留造成稀释性低钠血症。低钠的发生可造成脑神经细胞水肿，而使神经系统症状突出，往往误认为颅内感染或中毒性脑病的发生，而盲目脱水治疗。如果及时测血电解质、及时给予补充3%氯化钠，当血钠达125 mmol/L以上时症状常缓解。低钾多发生于治疗过程的第4～5天。低钾与低氯常同时发生。低钾的原因主要是进食少，钾摄入不足，也因应用激素及利尿剂使钾排出过多。低钾时神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡，反应低下。平滑肌受累时出现腹胀，甚至可致肠麻痹；此时往往认为中毒性肠麻痹。因此，当重症肺炎患儿缺氧症状不明显，呼吸困难得到改善时出现腹胀，应高度怀疑低钾的可能，及时测血电解质。重症肺炎多发生于1岁以下的小儿，常伴发佝偻病，易出现低钙。感染中毒时微循环障碍，细胞缺氧缺血性损伤而使钙内流，可发生暂时性低钙。低钙时抽搐，给临床肺炎的治疗增加了难度，甚至使病人发生喉痉挛而死亡。如遇重症肺炎伴发佝偻病，当病人发生抽搐时，应警惕低钙的发生，及时测血钙，如为低钙惊厥，给予补钙后往往使病情迅速得到好转。

因此，对于危重肺炎在治疗原发病时，一定要注意电解质的补充。为防止低钾低钠的发生，重症肺炎每日应摄入生理盐水5～10 ml/kg，在有尿的情况下每日应补充10%氯化钾1～1.5 ml/kg，在纠正酸中毒时注意低钙血症的出现，有佝偻病时适当补充钙剂。对于危重患儿及时监测血电解质，以便及早发现，及时治疗，提高危重患儿抢救成功率。

参考文献

［1］宋国维，樊寻梅.小儿危重病例评估［J］.中华儿科杂志，1995，33：378.