胸椎黄韧带骨化症围术期护理体会

[摘要] 目的 总结胸椎黄韧带骨化症围术期护理经验。 方法 选择行全椎板切除、黄韧带骨化块切除脊髓减压的黄韧带骨化症患者31例，给予围术期康复护理，随访12～36个月。 结果 27例患者术后症状立即缓解；3例术后7～14 d胸部束带感、双下肢胀痛等症状逐渐消失，2～6周双下肢麻木、沉重感消失，肌张力恢复正常，并恢复工作；神经症状无继续发展，双下肢麻木僵硬感无明显变化1例。3例发生脑脊液漏，经降颅压治疗、护理、局部加压及全身支持治疗后愈合，1例患者出现肺炎发热，经雾化排痰、翻身叩背护理后治愈。术后JOA下肢运动功能评分由术前的（1.22±0.96）分提高到（3.76±0.68）分，括约肌功能评分由术前的（1.97±0.52）分提高到（2.68±0.46）分。 结论 针对性术前心理指导，可使胸椎黄韧带骨化症患者尽快接受手术治疗，术前进行适应性训练，改善呼吸功能，术后严密观察双下肢的肌力、感觉变化，做好及康复训练，同时做好脑脊液漏、下肢深静脉血栓等的预防护理，可明显提高手术成功率，促进患者康复。

[关键词] 黄韧带骨化症；围术期；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（b）-0152-03

胸椎黄韧带骨化症（ossification of the thoracic ligamentum flavum，OLF）是一种脊椎韧带骨化性疾病，黄韧带骨化肥厚是导致胸椎管狭窄、胸脊髓压迫的常见原因，可造成双下肢瘫痪、大小便功能障碍。胸椎黄韧带骨化症一旦出现髓性症状，保守治疗无效，必须手术减压[1]。由于胸椎管狭小、胸段脊髓血液循环差，对胸椎实施手术的危险性比腰椎高，并发症多[2]。本科2005年1月～2010年1月对31例OLF患者进行了手术减压及康复护理治疗，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共31例患者，男22例，女9例；年龄33～69岁，平均43.8岁；病程13～48个月，平均19个月；单节段14例，多节段17例。患者均有不同程度的下肢感觉、运动功能障碍，表现为双下肢僵硬无力、行走有“踩棉花感”，卧床休息有所减轻，行走后症状加重，胸腹部有发紧束带感，呈进行性加重。CT均显示胸椎黄韧带骨化；MRI显示胸脊髓受压变细，其中3例出现脊髓内T1WI低、T2WI高的异常信号。手术前后采用日本矫形外科学会（JOA）评分标准对患者脊髓及括约肌功能评分[3]，术前JOA下肢运动功能评分平均为（1.22±0.96）分，括约肌功能评分为（1.97±0.52）分。

1.2 手术方法

全部患者采用全椎板切除、黄韧带骨化块切除的脊髓减压术治疗。选择局部或全身麻醉，取俯卧位，在胸骨及髂骨处垫高使胸腹部悬空，以减少胸腹腔静脉压力，利于手术操作。胸椎后正中纵形切口，显露病变的椎板及小关节突，透视确认病变节段后，从正常上下端行全椎板切除，首先显露出正常的黄韧带，切除正常的黄韧带后，显露出硬膜，保护硬膜下，再从病变节段上下应用尖嘴薄唇咬骨钳从关节突平面两侧开槽，并进一步应用枪状椎板咬骨钳打开椎板，将骨化的黄韧带块断开、漂浮，然后将整块病灶掀起切除，解除脊髓压迫。严密止血后，置负压引流管，逐层缝合。

1.3 护理

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理 OLF出现脊髓型症状或体征者均应积极行减压手术，保守治疗不但无效反而会随着压迫时间的延长导致脊髓变性造成不可逆性损害。患者对该疾病和手术不了解，常犹豫不决，对手术表示怀疑，要求保守治疗，而延误治疗。此时护士要关心、体贴患者，让患者明确手术是唯一有效的治疗手段，耐心听取患者的倾诉，向患者仔细讲解OLF的手术方法、目的及意义，让患者配合手术，同时请已经下床活动的OLF患者介绍配合手术的经验，以解除患者的紧张情绪，从而提高手术成功率。

1.3.1.2 一般准备 术前完善各项常规检查，因OLF临床症状表现多样化，易与腰椎疾病等相混淆，容易漏诊、误诊，所以护士应采用多种沟通方式，详细询问病情，认真检查临床表现和体征，收集容易被忽视的细节，参与病情讨论、分析。本组有2例患者以腰椎管狭窄症收入院，经过护理查房、病情讨论，最后确诊为OLF。患者术中需采用俯卧位手术，手术时间较长，部分患者采用局麻，为适应手术需要，术前指导患者进行适应性训练。术前3 d开始指导患者在床上进行俯卧位练习，并逐渐延长时间，直至俯卧位下可以坚持2～3 h，从而保证手术顺利进行。同时指导患者进行床上大小便，利于术后排便。

1.3.1.3 呼吸功能的训练 术前指导患者进行肺功能训练，并学会正确的咳嗽动作，促进肺扩张，可使患者在术后早期有效消除呼吸道分泌物，避免肺部感染。①有效咳嗽训练[4]：指导患者先深吸气，在吸气末屏气3～4 s后爆破性咳嗽，使胸廓振动将气道内分泌物咳出，鼓励患者咳嗽排痰；②深呼吸训练：深吸气数秒钟，要求患者尽最大努力扩胸后，再用力呼气，3～5次/d，每次10～15 min；③吹气球训练[5]：先吸气，然后将肺内气体尽可能地吹入气球内，使气球越来越大，3～5次/d，每次20～30 min。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 神经功能监测 OLF患者术后除监测一般生命体征外，还要进行双下肢神经功能监测。因为胸段脊髓的血液供应较颈腰段差，胸椎管代偿间隙小，手术过程中的轻微压迫、刺激就可能造成脊髓的损伤[6]。胸椎减压后的血液再灌注造成脊髓充血水肿、硬膜外凝血块压迫也可引起脊髓损伤[7]。手术减压后24 h内为血肿形成高峰期，48～72 h为脊髓水肿高峰期，因此术后72 h内应严密观察双下肢肌力、感觉、腱反射变化，每小时记录一次，并与术前作对比，如发现双下肢麻木、运动障碍加重，立即报告值班医师并及时处理。本组1例患者术后6 h出现双下肢沉重、麻木加重，护理人员及时告知医生，医生调整引流管，使引流管通畅后引流出血性液体约80 ml，患者症状立即缓解。

1.3.2.2 脑脊液漏 由于骨化的黄韧带常与硬膜粘连甚至与骨化的硬膜完全融合，所以切除骨化的黄韧带时极易出现硬膜破裂，造成脑脊液漏[2]。因此术后要严密观察引流液的颜色、性质、量。若发现引流量超过200 ml且颜色淡红，考虑存在脑脊液漏。脑脊液漏如果处理不及时，可致切口不愈合、切口感染。本组3例发生脑脊液漏，护理人员术后12 h内发现并报告医师，给予俯卧、头低足高位，补充平衡液，同时夹闭引流管3 h，开放0.5 h，并加压局部切口。在夹闭引流管期间，严密观察双下肢的感觉、肌力，排查有无血肿压迫情况，有无头痛、恶心等低颅压现象；同时观察患者有无体温升高、切口局部疼痛等感染迹象。本组3例脑脊液漏患者经过以上处理，术后24～48 h拔出引流管，无异常情况发生，切口均甲级愈合。

1.3.2.3 预防下肢深静脉血栓（DVT） OLF患者由于切除了椎板，术后需卧床2～4周，易造成下肢血液淤滞、血栓形成，因此术后即开始让患者活动双下肢。①踝关节的背伸及环形运动：让足踝极力向上背伸，使腓肠肌收缩挤压血液；让患者转动双侧踝关节，促进血液循环。②股四头肌的舒缩运动：让患者用力收缩股四头肌，然后放松，3～5次/d，每次10～15 min。③指导家属从足跟开始做压力递减的挤压运动，使血液回流。术后第1天开始做膝关节屈伸运动及直腿抬高锻炼，加强肌肉泵作用的同时，预防神经根粘连。

1.3.2.4 康复功能锻炼 术后肢体功能的恢复是患者提高生活自理能力的关键，早期功能锻炼能防止肌肉萎缩，促进双下肢的肌力恢复，因此康复功能锻炼至关重要。术后即可让患者活动踝关节，进行股四头肌的等长收缩功能锻炼；术后第1天，行直腿抬高及踝部背伸柘屈锻炼，3～5次/d，每次10～30 min，以患者感觉无痛、不疲劳为度。术后2周开始指导患者进行腰背肌功能锻炼，增加脊柱的稳定性，主要采用“三点式”“五点式”功能锻炼，3～5次/d，10～30 min/次。

1.3.2.5 出院指导 患者术后2～4周开始下床活动，出院回家后卧硬板床，继续锻炼双下肢肌力及腰背肌功能，避免弯腰、挑抬重物，每个月复诊1次，如有双下肢麻木、无力症状加重或腰背部疼痛的现象应及时就诊。

2 结果

31例患者术后随访12～36个月。27例患者术后症状立即缓解；3例术后7～14 d胸部束带感、双下肢胀痛等症状逐渐消失，2～6 周双下肢麻木、沉重感消失，肌张力恢复正常，并恢复工作；神经症状无继续发展，双下肢麻木僵硬感无明显变化1例。3例发生脑脊液漏，经降颅压治疗、护理、局部加压及全身支持治疗后愈合。1例出现肺炎发热，经雾化排痰、翻身叩背护理后治愈。术后JOA下肢运动功能评分由术前的（1.22±0.96）分提高到（3.76±0.68）分，括约肌功能评分由术前的（1.97±0.52）分提高到（2.68±0.46）分。

3 讨论

OLF临床比较少见，其起病隐匿，病程长，而手术疗效与病程长短有关，病程越长，手术疗效越差[8]。目前国内外文献均证实，病程超过2年的患者术后效果差[2]。因此，一旦患者出现脊髓压迫症状并确诊，尽早手术减压是唯一有效的治疗手段。尽早手术，可以避免脊髓发生不可逆损害。后路切除骨化的黄韧带块是治疗胸椎黄韧带骨化症常用的治疗手段，随着生物-心理-社会医学模式的普及，心理关怀及康复护理已成为治疗的重要组成部分，对临床护理工作提出了更高的要求。

笔者体会，针对性术前心理指导，让患者尽快接受手术治疗，术前进行适应性训练，改善呼吸功能，术后严密观察双下肢的肌力、感觉变化，做好及康复训练，同时做好脑脊液漏、DVT等的预防护理，可明显提高手术成功率，促进患者康复。

[参考文献]

[1] Chen XQ，Yang HL，Wang GL，et al.Surgery for thoracicmyelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum [J].J Clin Neurosci，2009，（10）：1316-1320.

[2] 王向，贾连顺.胸椎黄韧带骨化症的临床研究进展[J].脊柱外科杂志，2010，8（5）：185-187.

[3] 李玉伟，王海蛟，王玉记，等.后路单开门与一期前后路手术减压治疗前后受压脊髓型颈椎病的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，3（20）：99-102.

[4] 张英，孙蕊，戴晓洁，等.严重颈髓损伤患者围术期呼吸系统并发症的预防和护理[J].中国实用护理杂志，2007， 23（4）：21.

[5] 严晓云，李玉伟，苗宝娟.颈椎一期前后路联合手术的围术期护理[J].中国当代医药，2013，20（25）：146-149.

[6] 单江莲.胸腰段脊柱脊髓损伤患者的急诊分级护理[J].中华护理杂志，2007，42（2）：136-138.

[7] Nair S， Yadav D， Pitchumoni CS.Association of diabetic ketoacidosis and acute pancreatitis：observations in 100 consecutive episodes of DKA[J]. Am J Gastroenterol，2000， 95（10）：2795-2780.

[8] 张海波，王义生.黄韧带骨化症型胸椎管狭窄症的临床特点及手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2009，17（7）： 505-507.

（收稿日期：2013-10-08 本文编辑：魏玉坡）