环境健康妇产科学教学

一、环境污染物暴露对妇女健康的影响

暴露于环境中的化学物质普遍存在于空气、水、食物和消费品中。长期暴露于低剂量的环境化学物质对健康产生的影响受到越来越多关注。全国健康和营养调查的数据显示，怀孕妇女和育龄妇女广泛地接触包括重金属、挥发性有机化合物和内分泌干扰物等环境化学品。早期宫内暴露及发育起源异常可能对健康产生长期不可逆转的损伤。例如，出生前暴露于重金属汞或是孕期摄入含甲基汞的鱼类均会导致儿童时期神经系统的损伤。孕期摄入的汞经主动转运通过胎盘进入胎儿体内，这可导致胎儿体内汞含量高于母体。因此，母体可能无明显症状，而胎儿却产生神经系统的损伤。此外，产前暴露于诸如砷、烟草烟雾、空气中多环芳族烃（PAHs）污染物，可导致表观遗传失调，致使表型遗传发生变化。有研究表明，产前暴露于空气中多环芳烃、化石燃料的不完全燃烧产生的一组化学物质与婴儿低出生体重和头围偏小相关。长期以来，在儿科临床实践中环境卫生被认为很重要。尽管对儿科医生来讲考虑环境风险对诊断很重要，但很多环境因素的暴露医生诊治不够及时，导致一些胎儿时期的环境因素暴露风险无法很好的避免。目前，儿科医生检测铅中毒的方法。长期以来铅被认为是通过胎盘影响神经系统。目前的筛检方法是医生在12月龄的婴儿中检测血铅水平。而这个方法并非预防性的，因为一旦发现铅暴露，其造成的不良的神经系统是不可逆的。然而妇产科医生可通过调查孕妇怀孕之前及孕期的职业生活社会环境中潜在的铅暴露，从而预防儿童的铅中毒。儿科医生和妇产科医生的合作可以有利于识别之前未知的环境因素暴露。最近一项研究案例，加利福尼亚旧金山大学协助检测出一个孕妇血液中异常增高的汞含量是由于使用的含汞的进口面霜。该结果证明在育龄妇女中，筛金属及环境化学物质的体内含量是非常有必要的。

二、妇产科医生在降低生殖风险方面的作用

许多育龄人群并不知道他们所处的日常生活工作环境中可能存在的环境化学物质对其生育能力及其后代健康的影响。妇产科医生可以帮助患者做出明智的决策，并采取措施避免或减少影响她们生殖健康的风险。无论是在临床护理，或是在宣传政策改革方面，妇产科医生都可以发挥关键而独特的作用。妇产科医生越来越多的面临一些患者关于环境化学物质对其健康及生育妊娠结局的影响的咨询。作为妇产科医生可以很好地提供环境健康问题的指导。妇产科医生可通过询问关键暴露因素如汞、铅、农药、内分泌干扰物等的接触情况。尽管妇产科医生有机会教育患者减少环境风险，然而大部分妇产科医生没有询问患者除了吸烟、饮酒和营养以外的环境暴露情况。最近的美国国会妇产科医师学会（ACOG）调查了2514妇产科医生，其中一半受访者很少进行环境健康史询问，尽管多数受访者认为，一份全面的环境暴露史可以确定86%患者的风险，并帮助80%的患者预防有害的暴露。不询问患者环境暴露史的原因主要有以下几种：避免造成患者不必要的焦虑；不具备足够的信息回答患者的问题以及患者没有足够能力采取措施以降低风险。以病人为中心的措施不能降低所有暴露于环境的化学物质所造成的危害，但妇产科医生可以是环境安全政策有影响力的倡导者。妇产科医生可以倡导完善筛查的法规，并在没有完整数据资料情况下提出预防建议。妇产科医生可以采取预防性措施，以解决新出现的环境污染物。预防原则为：在科学证据不足、不确定性及未知性情况下，采取措施以避免或降低潜在的对身体或环境造成的严重或不可逆转的威胁。一个研究证实，某种环境暴露与健康危害存在因果关系可能需要数十年，在这期间采取预防措施可避免或减少不利的生殖结果。这种策略并非杞人忧天，相反，当有可靠证据指出环境中化学品影响生殖健康时，妇产科医生应有一定程度的谨慎以及时保护病人的健康。标准毒理学实验中，对化学品进行测试确定一个阈值。理论上低于该值没有健康风险。然而内分泌干扰物已被证实并非单剂量反应曲线，其特征是在低剂量情况下也会对健康产生有害影响，在某些情况下低剂量甚至比高剂量对身体造成更严重的损伤。毒理学实验还没有单独考虑孕妇和儿童这一对环境化学物高危的群体。因此，内分泌协会呼吁采取预防性原则。通过预防性原则，妇产科医生可解决相关环境因素暴露产生的生殖健康问题，而且对病人不会造成不必要的压力。

三、建立包含环境健康主题的妇产科教育模式

经统计，在五年的医学教育过程中，每人关于环境健康的课程只有七学时，妇产科教学除了营养学和怀孕过程中禁吸烟、饮酒外，几乎没有环境健康方面的教学。妇产科教学方案里关于环境健康方面内容有限，只有少数医生的报告中会涉及到环境史问诊。因此，为了进一步强化关于环境史的孕前及产前诊断理念，需要一套完整的教育机制来提高妇产科医生对环境暴露危害的认识。

（一）医学院课程设置

将环境健康话题纳入医学教育是各学制医学教育所不可或缺的。大多数医学院计划外课时都很少，且包括教师和环境健康专业知识方面的教育资源有限，因此单独设立一门课程是有困难的。整合环境健康内容纳入现有课程可能是一个比较可行的办法。将环境医学话题纳入基础学科或是器官系统教学模式。多数医学院现在采用的是如生理学、生物化学、解剖学分别授课的单科教学法。对于环境毒物的认识是建立在细胞水平（环境-基因交互作用）机制研究及对靶器官产生的不利影响。生理学和生物化学均可加入环境毒物致病的机制方面，内容如铅、汞、镉这类重金属是如何使人致病的作用机理。此外，在研究特定疾病时，生理学和生物化学可解释环境毒物是如何与其他病因交互作用造成机体损伤。此外，在诊断学的收集病史方法中也可加入环境暴露史的询问。例如，医学生应该学习胎儿和儿童对哪些较常见的环境化学物暴露更敏感，有较高的健康风险；育龄男女、老人以及某些特殊职业的人在生命的某些关键时期将会面临更大的环境健康风险。某些医学院校采用的是器官系统教学法。这种情况下可以设立一个环境健康的研究主题，例如，阐述恶劣的空气污染物是如何影响呼吸系统的；又如除草剂、杀虫剂对神经、肌肉系统的影响。

（二）医学生临床见习及住院医师的培训

妇产科学的临床见习为环境健康知识在妇产科学临床上的应用提供了很好的机会。生殖健康专家开展收集生殖健康资料包括患者教育资料及环境健康史的采集训练。这一过程可以是带教老师在门诊，查房时给予医学生专门训练。适当地征求详细的环境风险史，包括了解患者的工作经历，识别的体征、症状，疾病和来源与常见的环境因素暴露之间的关系；了解相关的流行病学、毒理学和风险因素以及风险沟通的原则；识别可用的信息和临床资源；了解法律，社会和道德责任。这一模式适用于本科生和研究生的教学。对于住院医师，医学教育领导者可以率先由生殖健康委员会培训，继而将一套完善的生殖健康理论传达给妇产科医生。开发适用于医学继续教育的环境健康医学案例分析。通过为妇产科医生提供环境健康危害因素的有关材料，可以帮助他们为其病人尤其是妇女避免各个生理阶段可能面临的环境危害。而且，妇产科医生在环境健康领域能够帮助识别新的研究问题和增加角度来拓宽环境健康领域研究方向。另外，妇产科医生的继续教育考核应包含环境健康学分以激励妇产科医生学习环境健康方面知识。现代社会里暴露于有毒的环境污染物是不可避免的。虽然很多因素决定一个人的健康是否会受到暴露于环境中有害物质的影响，但是早期诊断往往可以改变结局。尽管环境影响健康所表现出的临床症状和体征并不显著，但各类生理指标的改变可以反映机体的一些变化。尤其是育龄妇女，婴幼儿对环境污染物的敏感性增加，而环境健康知识完备的妇产科医生可以充分考虑人群的暴露情况，从而更好地帮助患者实现疾病的一级预防和早期干预以减少生殖风险，提高生育质量。因此，包含环境健康的妇产科学教学模式符合现代医学的发展趋势。

作者：郑伟 单位：浙江大学医学院附属妇产科