SMAS筋膜瓣联合颈阔肌瓣修复面颈部松弛

【中图分类号】R622【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)05-0190-02

【摘要】目的：为提高全颜面部除皱术的整体效果寻求一种可靠的方法。方法：额部除皱处理方法相同，耳屏前分离SMAS筋膜瓣，上方筋膜瓣向后上方固定于颧弓根处的骨膜上，下方形成一舌形筋膜瓣转移至耳后，缝合固定于乳突区筋膜表面，颈阔肌采用T形瓣法，将两瓣向后上方悬吊固定于乳突区，修剪多余的皮肤。结果：临床应用36例，随访3个月至1年，术后效果均满意，无1例出现面神经损伤及术后并发症。结论：在全颜面除皱术中，采用SMAS筋膜瓣法加强下面颈部上提作用的同时结合颈阔肌瓣悬吊法，使全颜面除皱术的效果大大改善。

过了中年以后，人体表面的组织、结构老化、松弛及萎缩等改变，引起皱纹，通过除皱术可将其改善。除皱术经历一个由简到繁，分离平面由浅到深的发展过程，已发展到三代除皱技术[1]：第一代：皮下分离提紧技术；第二代：皮下分离加表浅肌肉腱膜系统分离提紧技术；第三代；深部平面提紧技术及复合除皱术。以上各种术式可满足不同年龄段面部除皱的需求，但多年来经临床观察，对下面颈部的除皱效果一般，自2002年以来我们采用SMAS筋膜瓣联合颈阔肌瓣修复面颈部松弛技术取得了较满意效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组病例36例，女34例，男2例。年龄36~65岁，随访3个月至1年，无1例出现面神经损伤等术后并发症。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：术前进行常规各项检查，摄像，术前2d适当应用止血药物，术前晚应用镇静药物，术前3d开始用1∶5000苯扎溴铵液洗头。

1.2.2 手术方法：手术在全麻下进行，切口选择常规除皱的冠状及耳前耳后切口入路，按设计切口切开额部头皮，在帽状腱膜下疏松结缔组织层向前下剥离至眶上缘和眉间鼻根处，横行切除部分皱眉肌。额部横行皱纹过深者，在眶上缘向上3.0cm处，切除三块额肌(中央切除在眶上神经血管之间，两旁两块在眶上神经血管束外方)。颞部先于皮下层向前下剥离至眶外侧眼轮匝肌外缘，横行剪开外缘，将眼轮匝肌向外上方舒平悬吊。耳前和耳后切口切开皮肤达皮下脂肪层，在此层向前分离，前缘所达范围为颧突、咬肌前缘、向下延续到颈上部颈阔肌浅层，然后转向耳后，颈部皮下分离。皮下分离完后，转到耳前区，在耳垂下切口前0.5cm和颧弓下1.0cm切开SMAS形成三角形筋膜瓣，前至颧大肌外缘，向下至颌下颈区上部，切断颈阔肌-耳韧带，于颈阔肌深层向前剥离。将耳垂平面上方的SMAS筋膜瓣向后上方固定在颧弓根表面的骨膜上，将耳垂平面下方的筋膜瓣设计成蒂在下的SMAS筋膜瓣，宽约2.5cm，转移至耳后，缝合固定于乳突筋膜。大约在胸锁乳突肌上1/3前缘水平，沿颈阔肌方向“T”形切开[2]，将两瓣分别向后上方悬吊固定，使松垂的颈阔肌及皮肤提紧舒平。切除松弛的皮肤，将皮肤分层对位缝合。

2 结果

本组36例病例，术后随访3个月随访至1年，术后效果均满意，无1例出现面神经损伤及术后并发症。经临床证实采用SMAS筋膜瓣联合颈阔肌瓣修复面颈部松弛效果好，提高了全面部除皱术的整体效果。

3 讨论

面部老化主要表现在两个方面：软组织的相对移位和皮肤质量的改变，具体为：①额部表现为额纹出现或加深。②眶周皮肤在眼轮匝肌收缩作用下形成放射状鱼尾纹。③眉区组织向外下移位，上睑皮肤弹性减退、松弛，造成皮肤量增多。④面颊部软组织向内下方移位使鼻唇沟加深。⑤下颌脂肪堆积，颈阔肌松弛，颌颈角变钝。Hamra[3]认为面部老化是深层结构间解剖关系和位置的变化。深层组织包括眼轮匝肌，SMAS、颈阔肌、颧脂肪垫。随老化进展，下眼轮匝肌向鼻旁呈新月形下垂，出现眼鼻沟，颧脂肪垫下移导致鼻唇沟加深，颈阔肌松垂形成下颌垂肉致颌下线中断。通过眼轮匝肌剥离松解上提复位，SMAS-颈阔肌瓣的提紧悬吊，可恢复深层结构年轻时的解剖关系和位置，是最理想的除皱方法。本组病例采用的术式就是以恢复各层次组织结构年轻时的解剖关系和位置为基础，从多层次改善老化现象。

面神经的解剖结构复杂，主要分为5大分支，而面部除皱最严重的并发症就是面神经损伤。面神经出腮腺后，并非在SMAS深面，而是在咬肌筋膜深面走行，在颧弓以下0.5cm区域，面神经额支穿出深筋膜，跨过颧弓[4]；在颊脂肪垫区，大部分面神经分支走行在垫内，小部分分支形成面神经丛，分布于颊脂肪垫表面；在颧大肌表面上1/3恒定有一颧支跨过，支配眼轮匝肌、颧大小肌。SMAS与咬肌筋膜间有少许疏松组织相隔，因此在咬肌筋膜表面采用钝性SMAS下分离即可避免面神经损伤。在颊脂垫表面即SMAS下有面神经分支，只要在SMAS下钝性剥离，可避免面神经损伤。颌颈部软组织由浅入深为皮肤、皮下脂肪组织、颈浅筋膜(颈阔肌)、腮腺、颈深筋膜(咬肌筋膜)、面神经层。颈阔肌由面神经下颌缘支及颈支支配[2]。在腮腺内段，下颌缘支和颈支共同起自面神经颈面干，出腮腺后始分为下颌缘支和颈支。下颌缘支出腮腺后走行于颌颈部的深筋膜，即咬肌筋膜中。采用下颌角和下颌下缘两个骨性解剖学标志为下颌下缘支的分布区域，下颌缘支分布在以下颌下缘为中线上下各一横指的区域内，下颌缘支经过咬肌前缘后，分别发出分支支配浅面的颈阔肌和深面的降口角肌、降下唇方肌及颏肌，分支位于下颌下缘的上方[6]。颈支在刚浅出腮腺的一段距离垂直向下，浅面与颈阔肌之间有薄层疏松结缔组织，越过面前静脉的浅面斜向前下到达颌下腺鞘膜与颈阔肌之间，陆续分支进入颈阔肌。颈支在下颌角至颌下腺的一段距离邻SPL的前方。在做颈阔肌瓣分离时，避免在下颌缘支及颈支分布区域的解剖层次内进行钳夹、电凝、缝合等操作，以防止损伤神经。

根据解剖学基础，在SMAS-颈阔肌下仔细剥离是安全可靠的SMAS筋膜瓣的处理多种多样，颈阔肌瓣修复颌颈部松弛也已成为经典手术，本组采用的术式完好的解决了下面颈部的松弛，使鼻唇沟变浅，颌颈角曲线清晰，提高了全面部除皱术的整体效果。

【参考文献】

[1] 王炜，整形外科学，1999，1095：6~9.

[2] 白壁征夫，岸本武，河田牧男.SMAS三角弁法によるfacelift手を基とゑした部除の.日本形成外科学会会，1985，5：392.

[3] Hamra posite rhytideectomy.Plast Recomstr Surg，1992，90：1~13.

[4] 雷涛，徐达传，高建华.中华医学美学美容杂志，2004，1：19.

[收稿 2008-12-31]