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[关键词] 脾胃；气血；痰湿；胸痹
[中图分类号]R249[文献标识码]B[文章编号]1673-7211（2008）11（b）-054-02
笔者在临证时，不仅重视气血的辨证，并且对脾胃的调理和辨证尤为注重。调整脾胃是总体的观念，此乃取其中庸之道。下面就此作一介绍：
从《内经》的四时法则来讲，脾胃的重要性。《素问・宝命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成。”四时法则是作为人与自然联系的规律，根据天人相应的观念，民国时，恽树玉说：“内经之五脏，非血肉之五脏，乃四时之五脏。不明此理，则触处荆棘，内经无一语可通。”《素问・至真大要论》又说的：“天地之大纪，人神之通应也。”《内经》的“四时之法”也就是研究生命规律的一种模式。在《素问・阴阳应象大论》中明确提出：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风；人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐。”也就是强调四时与五脏的变化规律，更说明脾在五脏中的重要。至于脾，《素问・真藏论》则说：“脾为孤脏，中央以灌四旁。”《素问・太阴阳明论》又说：“治中央，常以四时长四脏”。也就是，脾通过主运化，化水谷之精微荣养四脏、运转气机斡旋四脏，是蕴藏于四时、四脏之中的调节中心。后世称脾为后天之本即此。那么，如何从脾胃而论治胸痹证呢？
1 从经络上讲(经脉关系)
脾胃居于中焦，心居于上焦，以膈为界，互不相连，但心脾以脾胃之支脉、大络、经筋紧密联系，络气互通，故心与脾胃有密切的关系，足太阴脾经，其支者从胃上膈注心中。胃支大络，谓之虚里，而虚里乃心尖博动处。如《灵枢・经脉》曰：“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中。”《素问・平人气象论》：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”
2 从五行学说
心属火，脾属土，心之于脾胃乃母子关系。若子病及母或子盗母气，均可因脾胃之失调而波及心脏；再者，心火下交于肾，使肾水不寒，肾精上济于心，使心火不亢，而呈心肾交泰之常。脾胃居于中焦，气机升降之枢纽也，若脾胃升降气机失常，亦可致心肾不交，而心肾俱病矣。
3 从气化(脏腑)功能
脾胃居于中焦，主受纳，运化水谷，乃多气多血之脏腑，为气血生化之源。主运化水谷之精微以养五脏，为后天之本。《素问・经脉别论》谓：“ 食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”《灵枢・营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”《灵枢・营气》亦说营气：“从脾注心中”。而心主血脉，“脉者，血之腑也。”所以有“调中央，以达四旁”。脾胃畅达，诸脏无疾。胃寒则血薄，胃热则血浊。血薄则血衰阳微，血浊则血流不畅而血淤。是故，脾胃的损伤是发病的关键。
脾胃为后天之本，气血生化之源，其升降失常对气血的生化可有直接的影响。心主血脉，血行脉中，由心气推动，但就其原动力乃宗气也。“荣气不能自动，必借宗气之力以运之。”宗气的充沛则有赖于脾胃的升降平衡。如《灵枢・邪客》云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”若脾胃失调，运化无权，则宗气匮乏，推动无力，则血运不畅矣。重者“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”
饮食失调亦可致虚实胸痹，饮食的失调是发生胸痹的关键因素之一。《素问・五脏生成论》谓之：“有积气在中，时害于食，名曰心痹”、“多食咸，则脉凝泣而变色。”此亦与现代医学的观点相吻合。膏粱厚味，过嗜烟酒，多食生冷，饥饱不常等饮食失调损伤脾胃，终可诱发胸痹。《灵枢・决气》：“中焦受气取汁，变化而赤谓血。”血之生成来源于水谷，若脾胃受损，则心血不足，心必失所养，变生血虚、心气虚、心阳虚。而成虚证胸痹。另外，脾胃乃生湿化痰之源，若脾胃受损，气机升降失常，又可使痰浊内蕴，阻碍胸阳而发于胸痹。《灵枢・百病始生》即谓之：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”即指“痰浊”阻碍胸阳而发为实证胸痹。
在临床中，对胸痹的辨证应以虚实为纲，虚：气虚、血虚，气虚：劳倦、易发作、气短、属阳虚，血虚：心悸、夜间发作多、属阴虚。实证多夹湿、淤，有胸闷痛、纳呆、头昏、沉重、有痰感，脉弦滑，苔厚腻等。
4 历代文献的记载
调理脾胃以治疗胸痹，最早见于《黄帝内经》。《灵枢・杂病篇》云：“心痛，腹胀，啬啬然，大便不利，取足太阴。”《灵枢・厥病》亦云：“胃心痛，取之大都、太白。”通过针刺脾胃经脉的腧穴，调理脾胃经气，以达到治愈因脾胃失调所致的胸痹心痛之目的。汉代・张仲景开创了以药物治疗胸痹之范例，《金匮要略・胸痹心痛短气脉证并治》中指出：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”；“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”枳实薤白桂枝汤、人参汤(即理中汤)、橘枳姜汤等方剂的运用，俱是从脾胃中焦论治胸痹，前者温补中阳，散寒祛湿；后者温胃散痞，行气消积。唐代孙思邈在《备急千金方》中亦说：“心劳病者，补脾以益之，脾王则感于心矣。”明确指出调脾以心的法则。并且应用散寒行气、除湿化痰之“通气汤”，治疗以“胸满短气，噎塞”为症状表现的胸痹证。金元时期的李东垣，在《脾胃论》中指出：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入心，贯于肺……今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚，则火邪乘之而生大热，当先于心分补脾之源。”主张用健脾益气、燥湿散寒、升清降浊之草豆蔻丸，调理脾胃以治心病之源。清代程国彭《医学心悟》云：“归脾汤，治气血虚弱，以致心痛。”并将此类心痛名曰：“虚痛”、“虚痛者，心悸怔仲，以手按之则痛止，归脾汤主之。”
5 调理脾胃是治疗胸痹的治本之道
5.1健脾益气法 (健运中气法)
主症：中气不足，胸闷阴阴而痛，活动加重，兼见体倦乏力，四肢倦怠，舌淡胖有齿痕，脉沉细或沉迟。方选桂枝汤、丹参饮、香砂六君子化裁。药用：党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁、广木香、炒枳实、桂枝、丹参、炙甘草、白芍。如心悸明显、失眠多梦重用炙甘草、加枣仁、柏子仁；淤血明显加红花、川芎；头目眩蒙加葛根(项背几几，葛根主之)。黄芪可在临证时辨证加入，或生或炙。若痰多胸闷甚，加入瓜蒌、薤白，瓜蒌滑润开胸涤痰，薤白辛温散胸膈结气，桂枝与薤白合用以通阳宣痹。
5.2 健脾养血法 (健脾益心法)
用治心脾两虚之证，临床中以胸痛或胸闷，心悸气短，腹胀，纳差，乏力不寐或多寐，面黄体瘦，食后加重，舌体胖或淡红，苔白腻，脉沉细或见结代等，多以归脾汤化裁而治。本人在临床以生脉并四君子合二陈汤而用，药用：太子参(人参)、 麦冬、五味子、白术、 茯苓、 陈皮、 甘草、半夏、 枳壳、厚朴克、生内金、 赤芍、 丹参。本方心脾同治，脾为心之子，脾虚运化失职累及心，除胸闷痛，可现腹胀、纳差等，故以太子参、白术、茯苓、甘草以健脾，枳壳、半夏、陈皮、厚朴、内金以行气开脾，以助脾之运化，脾运则胸痹消。气虚加黄芪，阳虚重加桂枝、薤白，痰湿盛加胆南星，痰热加瓜蒌、葶苈子，心悸多汗加龙骨、牡蛎、柏子仁，阴虚加圣生地、地骨皮。
5.3 醒脾化湿法
由于湿邪阻滞所引起的胸痹证，以胸闷气滞。闷痛或不痛，阴天加重，脘闷、纳呆、不饮，恶心、肢体沉重、头如裹、大便不爽、小便不畅，舌胖有齿痕，脉濡细。为湿邪痹阻之证，在治疗上，以醒脾化湿法，方剂以三仁汤、藿朴夏苓汤辨证加减，药用：杏仁、生苡米仁、白蔻仁、荷叶、苏梗、厚朴、石菖蒲、半夏、茯苓、枳壳、黄连等。湿热盛者，加茵陈、黄芩、黄柏，寒湿象重加干姜、大枣，苡米仁用炒。血淤加红花、丹参、檀香。
5.4 健脾涤痰法
此法用治痰浊阻滞，胸闷痛或刺痛、痛彻背、恶心、呕吐、身体多胖、肢体酸重、倦怠、舌淡红略暗、苔厚腻，脉弦滑，此为痰浊涌滞所致。方选黄连温汤、小陷胸汤加味，药用：半夏、陈皮、茯苓、甘草、石菖蒲、瓜蒌、黄连、郁金、枳实、竹茹、白术、丹参。大便秘结或粘滞加大黄、重用瓜蒌，心阳虚，去黄连、竹茹，加附子、仙灵脾。
5.5 温脾(阳)理中法
中阳虚寒，胸闷痛、绞痛、肢寒畏冷、唇青、舌淡暗、脉沉迟或紧、遇寒加重，方选理中汤加减。药用：附子、干姜、党参、白术、桂枝、半夏、良姜、白蔻仁、当归、茯苓、甘草。喘促阳气欲脱加红参、五味子，阴阳两虚，加生地、麦冬、炙甘草。
《内经》中脾胃是不分的，皆和而论之，如：“脾胃者，仓禀之官，五味出焉。”故《素问・平人气象论》说：“人无胃气曰逆，逆者死。”说明脾胃已不限于化水谷、降糟粕的功能，而包括了对肝、心、肺、肾四脏的调节作用，故有“存得一分胃气，便有一分生机”之说，《素问・刺禁论》：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾不之使”其间肝心之升旺与肺肾之降藏互制，肝与肺、心与肾互制，而脾胃则斡旋其中，以成四脏升降之用。
脾胃为生湿化痰之源，而痰湿为怪病之本。湿邪又分外湿和内湿，湿邪阻滞脾胃中焦之病，则胸闷、纳呆、便滞、苔腻、口黏等。故温病家用药多精、清灵、量轻，因为药味多而味厚，有碍于脾胃得运化。药多选用化湿开胃之砂仁、陈皮、桔梗、杏仁，去湿醒脾之藿香、佩兰、薄荷等，方剂藿朴夏苓汤、三仁汤等。湿邪的特点：季节性、隐袭性、重浊性、阴邪、粘滞、可致痰淤、头重、胸闷等；秽浊性，大便不爽，小便短赤，带下腥臭有异味；迁延性，阻滞气机，而胸闷或闷痛，纳呆，腹胀满；侵袭全身，五脏、六腑、皮肤、躯体；兼证多风、寒、热、气等。吴鞠通说：“土为杂气，藏污纳垢，杂病百出。”《素问・经脉别论》云：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《素问・太阴阳明论》亦有：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”可见，脾胃之重要性。
[参考文献]
[1]张仕玉,彭树刚,刘子彬.脾胃学说在痹证治疗中的作用[J].中国现代医生,2007,46(10):89-90.
[2]张玉平.脾胃论治的妙用[J].中国医药导报,2008,5(9):76-77.
（收稿日期：2008-05-26）