阑尾炎再手术28例分析

2019-10-09 版权声明 举报文章

摘要 目的:探讨预防或降低阑尾炎再手术率的措施和手术方法。方法:收治急性阑尾炎患者28例,进行回顾性分析。结果:28例再手术者因结肠肿瘤而漏诊7例,其它疾病误诊5例,因明显技术操作不当致再手术6例,其中2例表现为失血性休克,2例阑尾残株炎,2例腹壁下动脉损伤;术后并发症10例,其中腹壁窦道4例,粪瘘2例,腹膜外脓肿2例,盆腔脓肿2例。结论:掌握外科基本功,遵循外科基本原则;避免惯性思维,减少误诊机会,常能够避免或减少再手术机率。

关键词 阑尾炎并发症再手术

阑尾炎是外科学常见病、多发病,阑尾炎切除术是每一位普外科医生最初接触,较熟练掌握的手术。1982年1月~2005年1月收治阑尾炎患者28例,手术后因各种原因施行再手术做回顾性分析,旨在唤起广大医师的重视,避免或减少再手术的机会。

临床资料

本组患者28例,男16例,女12例。年龄6~83岁,平均44.5岁。再手术距初次手术时间24小时~2年,因结肠肿瘤而漏诊7例,其它疾病5例,因明显技术操作不当致再手术6例,术后并发症10例。急诊手术指征包括失血性休克,弥漫性腹膜炎,择期(限期)手术者疑结肠肿瘤通过“B超”、钡剂灌肠透视、结肠镜、病理学检查予以诊断,腹壁窦道形成者术前造影明确窦道走行,术中沿窦道往入美蓝染色确定窦道切除边界,对反复发生肠梗阻、不明原因右下腹痛者经认真肠道准备行剖腹探查,28例再手术者2例死于多脏器功能衰竭,其余切口均Ⅰ期愈合,痊愈出院。

讨论

熟练掌握基本功,遵守外科基本原则:大部分阑尾炎可以通过行阑尾切除较容易治愈,但仍不能忽视外科手术的基本原则[1],严格的无菌技术,轻柔细致的操作,术后严密观察和及时正确处理,在顺利完成多例阑尾切除的年轻医生中尤其应加强贯穿这种观念和思想。本组2例腹腔内出血再次手术者证实为系膜结扎线滑脱所致,原因为系膜水肿、脆弱、打结不确实等。常规在结扎系膜后,线暂不剪断,归还于后位,置于纱布2~3分钟,查无活动性出血,方能关腹。当阑尾部炎症变重,残端包埋不满意,疑粪瘘可能,需留置软质胶管引流,并要和残端留有距离,确保引流管通畅,拔除时间至少1周即超过瘘出现的危险时段,否则达不到放置引流的目的,本组2例粪瘘均是第4天拔除引流管后发生的,应引以为戒。

认真询问病史,严格体查及辅助检查是减少误诊机会:阑尾炎的症状体征较为典型,掩盖了其它疾病的表现,加之术前准备时间短,很容易漏诊。本组28例再手术中有17例出现原发病系结肠肿瘤,2例Meckle憩窒,2例出血性坏死性小肠炎,1例为先天性肠旋转不良,因此临床医生在诊断阑尾炎时要提高警觉,认真询问病史,仔细体格检查,做必要的辅助诊断以减少误诊机会。本组2例结肠肿瘤行阑尾切除术,7天出院,18~20天复诊表现为重度贫血,消耗状态。显然,第1次入院如果经过认真的体检就有可能早期发现,避免漏诊。病例报道结肠癌误诊阑尾炎[2],对于中老年患者要追问腹痛的位置、性质、有无排便习惯改变,对有不明原因消瘦的,查体要注意有无包块。如果术前怀疑结肠肿瘤,应选右下腹探查切口,其重要性在于可以Ⅰ期施行肿瘤手术,否则再手术延误了肿瘤治疗的黄金时间,又给根治性手术增加了难度。当阑尾病变轻微与体征不符,除重点检查回盲部外还应至少探查20cm末端回肠,对于女性患者要探查附件有无卵巢囊肿破裂或蒂扭转。如果术后仍有右下腹痛,反复肠梗阻,不能用其他解释,应嘱患者进行全面检查,以免遗漏可能存在的其它疾病。

阑尾切除术应注意的问题:⑴切口选择:麦氏切口是阑尾切除的经典切口,已被实践所证明。同时亦要参照病人的胖瘦,阑尾压痛最显著的位置进行适当调整,以良好的暴露和容易操作为目的,切忌片面追求小切口,盲目比速度的做法。小切口,外观美,并不意味着创伤小,追求整体损伤小,才是微创的真正涵义。经验不多的年青医生实施小切口切除阑尾时一定要正确理解,切莫走极端。阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎,其治疗原则发生了改变,应严格遵循腹膜炎的处理原则,常选取右下腹直肌外缘探查切口,当无法排除发病系上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎时,通常先用脐为中心的腹部正中小切口,开腹后根据病变位置相应延长,可大道上手术的目的。⑵寻找阑尾:常规方法可按照盲肠上三条结肠带交汇处寻找阑尾,也可借助回盲襞予以确认,两种方法结合寻找阑尾多能获得成功。少数患者采取上述方法寻找不到阑尾依然是各级医师都可能遇到的棘手问题,应想到常见的几种原因:①异位(肝下、左下腹、腹膜后)阑尾;②乙状结肠过长或横结肠下垂至右下腹;③反复发作慢性阑尾炎,阑尾萎缩,急性阑尾炎被大网膜肠管包裹或阑尾周围脓肿侵蚀阑尾,消失殆尽。

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