胰十二指肠切除术临床经验交流(附36例报告)

摘要：目的 探讨如何有效降低胰十二指肠切除术后并发症的发生。方法 作者依据实践，并复习相关文献，回顾性分析鄂尔多斯市中心医院2005～2015年收治的36例胰十二指肠切除术临床资料。结果 本组出现术后并发症10例（27.8%），无死亡病例。结论 胰十二指肠切除术是普外科难度仅次于腹腔器官移植手术的术式，熟练的手术技巧，手术器械的进步及合理的围手术期管理能有效降低术后并发症的发生和死亡率。

关键词：胰十二指肠切除术；并发症

中图分类号：R 656 文献识别码：A

壶腹周围癌是一种恶性程度很高的消化道肿瘤，其发病率近年有增高的趋势，手术是壶腹周围癌目前最有效的治疗手段。我院自2005年至今，共收治36例壶腹周围癌患者行胰十二指肠切除术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2005～2015年间共36例患者行胰十二指肠切除术。其中男性22例，女性14例，年龄38～74岁，平均60.0岁。原发疾病有胰头癌18例，壶腹癌12例，十二指肠癌2例，胆管下段癌4例。

1.2方法 手术方法：标准胰十二指肠切除术包括肿瘤周围胰十二指肠切除及胰十二指肠前后、胰头上下、幽门上下，肝十二指肠韧带下方淋巴结清扫。在此基础上，至少附加下列1项以上手术为扩大胰十二指肠切除术[1]。上述全部病例按照标准胰十二指肠切除术操作，12例行肝门淋巴结清扫术。

2 结果

共出现术后并发症患者10例，其中胃瘫2例，胰瘘4例（其中并发腹腔脓肿1例），胆瘘 2例，吻合口出血2例。

3 讨论

胰十二指肠切除术对于壶腹周围癌的治疗意义重大，但术后一旦出现并发症很容易引起严重后果，熟练的手术技巧，手术器械的进步及合理的围手术期管理能有效的降低胰十二指肠切除术后并发症和死亡率的发生。

3.1术前处理 壶腹周围癌患者常伴有胆道梗阻，可导致：①肝细胞受损，胆汁性肝硬化；②肠道维生素K吸收障碍而凝血功能异常；③肾脏负荷加重；④胆盐在心肌，胃肠黏膜下积聚；⑤免疫功能损害；⑥菌群失调，内毒素血症。所以黄疸患者易出血、感染、肝肾功能衰竭、应激性溃疡，心跳骤停。阻塞性黄疸患者多伴纳差、吸收不良、脂肪泻和体重下降。且胰十二指肠切除术创伤大、时间长、出血多，死亡率高[2]。因此充分的术前准备对手术的成功非常重要。

术前常规准备：①术前补充维生素K5～7d，最大限度将凝血酶原时间纠正至正常或接近；②术前改善肝功能，增加肝糖原储备；③纠正离子失衡和酸碱紊乱，维持内环境稳态；④根据患者具体情况输注白蛋白、血浆或红细胞，纠正低蛋白血症及贫血；⑤术前1d预防性应用抗生素，针对肠道内主要以大肠杆菌为主，宜选用第3代先锋菌素；⑥患者术前如合并糖尿病、高血压，肾功能不全等情况应请相关科室指导治疗，以达到可耐受手术状态；⑦实践证明，术前评估血管呈像等影像学资料，可提高手术的成功率。

3.2术后胃瘫 胰十二指肠切除术后可发生胃排空迟缓，特别是对于固体食物，严重表现为胃瘫。其病因并不十分明确[6]。可以术中空肠造瘘留置空肠营养管，术后早期开始肠内营养。我们发现有效的营养支持能降低胃瘫的发生。一旦出现胃瘫需禁食水，甚至胃肠减压，留置空肠营养管也可不必依赖肠外营养。曾有1例胰十二指肠切除术后胃瘫患者行胃镜检查后胃瘫症状彻底缓解。因此可以认为胃镜的物理刺激对胃瘫的治疗有效。中医针灸也为术后胃瘫患者提供了一条治疗选择。

3.3术后胰瘘 胰瘘的定义为术后3～10d开始每天腹腔引流出富含淀粉酶1000U/L）液体50ml以上[5]。胰瘘的发生与术中胰肠吻合技术，吻合口的血运和张力，吻合口肠粘膜的处理有关。根据我院胰十二指肠切除术后胰瘘患者情况，笔者认为除上述手术细节外，一旦出现胰瘘应充分冲洗引流，避免腹腔感染。我们采用术中留置腹腔引流管及术后B超介入技术穿刺引流等手段，通过生理盐水持续24h对冲引流，在胰瘘治疗中取得了很好的效果。其次，适量应用生长抑素，禁止经口进食，通过肠内营养管加强营养支持，也在胰瘘患者的康复中有帮助。

3.4术后胆瘘 胰十二指肠切除术后胆瘘多因术中过度清扫，造成胆管壁过薄影响胆肠吻合口血液供应。术中胆总管游离过长、胆肠吻合口张力高也是造成胆瘘的常见原因。除术中应避免上述问题外，我们用4～0血管缝线连续缝合胆肠吻合口并要求胆管粘膜和肠粘膜对合，术后胆瘘的发生率明显降低。术后发生胆瘘，处理方式主要也是有效的引流，只要治疗正确该并发症引发严重后果的情况很少。

3.5术后消化道大出血 胰十二指肠切除术后上消化道大出血最多见的原因为应激性溃疡，治疗依照上消化道出血治疗原则。冰盐水加去甲肾上腺素经胃管洗胃、应用抑酸和止血药物、内镜下止血都是有效的措施。

因手术创面、残留钩突或胰残端出血，多由于术中止血不彻底或结扎线滑脱导致，所以术者的手术技巧和熟练程度与术后早期出血密切相关。因残留钩突包绕或紧贴肠系膜，上动脉，内含胰十二指肠下动脉及其分支，止血不到位可直接导致术后早期大出血。术中彻底切除钩突，残留钩突出血风险就会减少。肠系膜上动脉根部分支如单纯结扎可能有大出血隐患，故应结扎后用4～5个0血管缝线缝扎[3]。显露肠系膜上动脉并辨清钩突下缘和左侧缘与动脉的关系，是保证钩突切除完整性的技术要点[4]。还应注意：①于胰腺下缘解剖肠系膜上静脉应在正确间隙中进行；②游离胆总管过程中应避免门静脉损伤出血；③切断胰颈部时，胰腺断端出血应双层缝扎并在胰腺吻合时注意胰腺断端与肠壁紧密贴覆；④胃肠吻合时注意缝合可靠，同时应彻底将胃黏膜下出血控制。

3.6术后腹腔脓肿 胰十二指肠切除术后腹腔脓肿多因为术后胰瘘，肠瘘，胆瘘等引起[7]。我们认为术中于吻合口旁放置引流管并保持可靠的引流，直到胃肠功能恢复，患者基本正常进食后，引流管引流量逐渐减少直至消失且患者无腹膜炎迹象方可拔出引流管（一般术后10d左右）。如果腹腔脓肿形成应早期B超介入下治疗，穿刺引流腹腔脓液可减少其危害。引流液细菌培养及药物敏感实验后选择合理的抗生素，大多数术后腹腔脓肿都可以治愈。

有文献报道，胰十二指肠切除术由专业组实施会明显减少术后各种并发症发生的概率[8]。另外能量外科技术平台（即将超声刀，Ligasure，电刀和氩气刀等设备综合应用于手术中，使手术操作更趋于机械化，减少缝扎与打结等传统的手术步骤，减少出血、缩短手术时间的一类手术设备）。近年来随着外科医生对机器设备的熟悉与手术技巧的进步，其在胰十二指肠切除术中的应用也越来越多。除术中某些关键步骤如胰腺的离断，腹膜后组织的清除和联合血管切除等[4]，需慎重处理。其它手术操作中合理的使用超声刀，Ligasure也可降低胰十二指肠切除术后手术并发症。

总之，随着外科技术和手术器械的进步，充分的术前准备和术后管理，胰十二指肠切除术这一普外科难度仅次于腹腔器官移植手术的手术，其术后并发症和死亡的发生率会逐步降低。

参考文献：

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[2]戴存才，苗毅，等.80岁以上胰十二指肠切除术体会[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（12）：83-85.

[3]陆才德，吴丹，等.胰十二指肠切除术及保留十二指肠的胰头（颈）切除术后出血原因及处理[J].中国普通外科杂志，2007，22（12）：899-901.

[4]江涛，王西墨，等.胰头癌根治性胰十二指肠切除术若干问题的思考[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（6）：446-450.

[5]Pedrazzoli S，Pasqual C，Sperti C. General aspects of surgical treatment of pancreatic cancer[J]. Dig Sarg，1999，16：265-275.

[6]朱立元，张伟，等.腹部手术后功能性胃排空障碍[J].吉林医学，1999，17：193.

[7]韩凤，张水军.78例扩大胰十二指肠切除术术后并发症分析[J].中国临床医学，2007，14（4）：520-521.

[8]Greenfield LJ，Surgery：scientific principles principles and practice[M]3rd.Philadelphja：Lippicott William Wilkins，2001：893.编辑/冯焱