Keller成形术在治疗老年性外翻畸形中的应用

2006年8月～2011年12月采用Keller成形术治疗老年性外翻患者24例(48足)，手术效果良好，汇报如下。

资料与方法

本组24例，男1例，女23例。均为双侧发病，共48足；年龄60～80岁，平均68岁；均伴有囊炎，病史2～24年。伴胼胝35足，其中以第2、3跖骨头处胼胝痛为多，测量术前负重位足X线片，外翻角(HVA)30°～65°，平均386°，第1、2跖间角(IMA)16°～23°，平均165°，趾跖趾关节(MP关节)可见脱位或半脱位，均伴有骨性关节炎。

手术方法：患者仰卧位，采用椎管内麻醉，如果麻醉效果差，可用利多卡因趾根部阻滞麻醉，常规消毒铺巾，抬高患肢，驱血带驱血，用弹性绷带在踝至小腿处加压包扎。以跖趾关节为中心做内侧中线直切口，长3～4cm，暴露跖趾关节囊，保护趾背皮神经及屈伸肌腱，骨膜切开后行骨膜下剥离近节趾骨，清理并切除近节趾骨基部附着的软组织后，将近节趾骨从跖骨头处脱位，用线锯截断近节趾骨，一般切除近节趾骨长度1/2～1/3，用克氏针自趾远端穿入直达跖骨中部，维持矫正的位置。跖骨头的内侧背侧跖侧骨赘用骨刀凿除，并用骨锉修整骨粗糙面，注意保留跖骨头的关节面，最后切除内侧增生囊，重叠关节囊瓣，切除多余关节囊，将关节囊及骨膜做8字缝合，切口逐层缝合。在第1、2趾间隙放置纱布，用棉垫加压包扎前足部分。

术后治疗：抬高患肢，促进消肿。术后3天更换敷料，术后2周拆线，术后4～6周拔除克氏针，指导患者功能训练，逐渐恢复正常行走。

疗效判断标准［1］：①优：畸形完全矫正，无行走疼痛及静止痛，趾屈伸运动正常或基本正常；②良：畸形基本矫正，无静止与行走疼痛，趾屈伸运动时肌力部分减弱；③差：外翻角较术前增大，滑囊炎复发，趾疼痛，屈伸无力。

结果

本组24例(48足)均获随访，随访时间15～31个月，平均21个月。

本组中优28足，良16足，差2足，优良率93%。本组无切口感染，部分患者足部肿胀，给予理疗，均于3～6个月后肿胀消退。术后并发症有：背皮神经损伤致趾麻木3足，给予理疗及营养神经治疗，6个月后麻木缓解。外翻复发1足；过度矫正2足；趾伸屈无力16足，指导其功能训练，6个月后肌力恢复正常。

讨论

外翻是指趾骨和第一跖骨之关节倾斜超过15°。外翻由多种情况所造成，如遗传、经常穿着高跟、尖头鞋，使趾过份外翻。另外，扁平足患者较容易形成趾外翻。预防外翻应避免穿尖头高跟鞋，穿有足弓支撑的专业健康鞋。

外翻是足部多见于女性，男女比例大约1:15，其特征：趾向外向外偏离第一跖骨及趾超过关节的纵轴曲线，严重者向外脱位及半脱位，而第一跖骨向内侧偏斜，第一跖骨头向内侧突出，该处可形成骨赘及囊炎肿。外翻畸形发病原因尚无定论，但多数认为与先天因素，家族史及穿鞋种类(高跟鞋及尖头鞋)有关。对于外翻畸形保守治疗效果差，所以手术是治疗外翻的主要方法，其目的是切除增生的骨赘和滑囊，矫正畸形，恢复足部正常的生物力学结构，进而达到缓解疼痛的目的。近年来，外翻畸形手术治疗方法很多，陈宝兴教授介绍现有200余种方法［2］，但归纳其基本方法有4种：软组织手术、软组织和骨的联合手术、跖骨截骨，但目前没有一种手法方法可同时解决外翻的所有病理改变。所以应根据患者的病理变化选择不同的手术方式，术前需仔细检查患足，分析评价包括外翻畸形严重程度，足部各负重点的负重情况；患者身体条件、年龄；术后穿鞋和活动量要求等均应考虑在内；常规行足部负重位和非负重位X线片、籽骨切线位片；了解趾角度，跖间角度、第1、2跖骨相对长度、第1跖骨头形状、第1环趾关节炎和活动限制情况、趾或第1跖骨有无旋前。术者可根据这些数据明确患者的病理变化，以便采取相应的手术方式。Keller成形术适应于老年性外翻患者，特别是伴有第一跖趾关节骨性关节炎的患者。本组病例年龄60～80岁，平均68岁，在外翻的基础上均伴有第一跖趾关节骨性关节炎。Keller手术是治疗外翻的常用术式，其操作简便，创伤小，恢复快。注意事项：①术前详细体格检查及影像学测量，明确病理变化，Keller成形术适于老年性患者并且合并有跖趾关节骨性关节炎的患者；②局部感染史在3个月以内者是手术禁忌证；③术中要注意保护好背皮神经；④在切除第1跖骨头的骨赘时，注意保护软骨面，使第1跖骨头宽度与跖骨干相平；⑤趾近节趾骨截骨时，切除趾近节近侧，一般为近节趾骨长度的1/3，最长不超过1/2，以避免因趾缩短过多而减弱行走时的屈趾力量；⑥外翻严重及腓侧籽骨移位明显的应将腓侧籽骨切除，这样有助于趾和第一跖骨保持良好对线；⑦内收肌的切断与否。如果切断内收肌后，患者趾两侧肌力不均衡，远期可能发生内翻，对于外翻超过45°，并且术中明确内收肌紧张的，可适度行内收肌松解，边松边看。

综上所述，由于Keller成形术具有手术操作简单、创伤小、恢复快等优点，因此认为，Keller成形术是治疗老年外翻患者的一种较好的手术方式。

参考文献

1朱丽华,李承球,韩祖斌.成人外翻的手术治疗.中华骨科杂志,1987,6:183-186.

2陈宝兴.外翻的治疗.中华骨科杂志,2001,3:133.