区县中医药工作督查情况报告

各区县卫生局、高新区卫生处：

为深入开展中医医院管理年活动，加强中医医院内涵建设，大力开展“解放思想，发展中医药”大讨论活动，市中医局组织有关专家于11月30日—12月9日对全市区县级以上中医院进行了督导检查。检查采取听取汇报、查阅相关资料、实地察看、现场反馈的形式，重点对区县中医医院“解放思想，发展中医药大讨论”活动、医疗质量管理、药事管理、护理质量与管理、院内感染控制、中医特色优势六个方面进行了检查，现将检查情况通报如下：

一、基本情况

（一）“解放思想，发展中医药大讨论”活动扎实开展。各活动单位明确责任，制定并组织实施大讨论活动方案，组织人员认真学习省、市有关文件精神及中医药规范性文件，进一步提高了思想认识。各区县中医院围绕中医药事业科学发展的突出矛盾进行调研并形成切实、可行的调研报告。根据讨论排查出的突出问题，立足实际，落实整改责任，扎扎实实把整改措施落到实处。充分利用媒体，积极在日报、中医报等报刊投稿，及时报道工作成效、亮点及工作动态，推动了大讨论活动的深入开展。

（二）依法执业意识增强,医疗质量管理不断提高。各中医医疗机构依法执业意识不断增强，医务人员医疗质量与医疗安全意识逐步强化，医疗技术水平不断提高，医疗服务能力逐步增强。不断强化对医疗质量的监管，建立有效的医疗质量管理体系。健全医院规章制度和岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，如强化首诊负责制、三级医师查房制、知情同意制、会诊制、术前讨论制、危重患者抢救制、疑难病例、死亡病例讨论制等得到普遍执行。沂源县中医院病房实行电子病历系统，有固定和无线两种方式，可以边查房、边输入，护士站同步处理，方便、快捷。认真执行《输血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的有关规定，加强临床用血管理，科学合理用血。

（三）落实管理规范，护理质量改善。各区县中医院贯彻落实《医疗机构药事管理暂行规定》及《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，健全药事管理制度和工作机制，积极实施抗菌药物分级管理制度，合理检查、合理用药、因病施治。麻醉、第一类管理严格，多数中医院能够严格执行《品和管理条例》、《处方管理办法》和相关药品临床应用指导原则，品实行“五专”管理，账册使用规范，记录清晰认真，基本做到了合理用药、规范用药、合法用药，确保医院麻醉、管理和使用安全。张店区中医院临床药师制推行工作落实到位，临床药师参与查房，指导临床合理用药，书写查房记录和药历，门诊用药咨询解答清楚明白，记录完整清楚，受到患者好评。加强医院护理工作，贯彻落实《护士条例》，职责分工明确，完善规章制度，改善护理服务，提高护理质量。加强“三基三严”训练，进一步提高医疗水平，确保医疗安全。建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，及时改进工作，增强医患沟通。积极开展优质护理服务，对患者实行全面、全程的护理服务。

（四）院内感染控制得到进一步强化。各中医医院建立感染管理组织，各项规章制度及措施逐步完善，医院重点部门、重点环节的感染控制工作有较大改进，感染专业人员队伍建设进一步加强，专业水平、管理能力有所提高，医院感染监测工作不断发展，部分医院能够定期对监测结果进行分析、反馈、提出改进措施和指导意见。博山区中医院为各临床科室编印《医院感染质控手册》,提高了科室的感染控制管理水平。

（五）深入开展中医医院管理年活动，发挥中医药特色优势。坚持“以病人为中心，发挥中医药特色优势”的中医医院发展理念，各中医院制定中长期发展规划，明确发挥中医特色优势措施，加大对中医临床技术骨干和学科带头人的培养力度。加强对自制制剂的研发使用，使医院得到长足发展。临淄区中医院注重中医的科研工作，年内鉴定科研课题2项，实现了医院科研工作的新突破。淄川区中医院注重对中医特色诊疗项目的考核和奖惩力度，近期中药使用率得到了大幅度提高。

二、存在问题

1、部分中医院核心制度存在缺陷，疑难病例、死亡病例讨论内容不全面，字迹潦草。

2、大部分中医院未按规定制定本院处方集，处方书写不规范，个别处方不用通用名开处方，用代码、商品名、不规范缩写，个别无药物剂型，计量和数量不写单位。煎药室布局不合理，煎药设备和辅助用具不符合要求，中药饮片、中成药调剂室面积达不到基本标准。

3、个别中医院护理管理组织体系职责分工不明确，护理不良事件无上报记录，优质护理服务活动无工作措施。保障患者安全的措施不到位，没有安全标识。

4、多数中医院院内感染组织体系不健全,科室管理人员不具备副高以上职称。规章制度欠缺，难以落实。预防控制措施不到位，院内感染监测项目不全面。

5、部分中医院中医特色优势发挥不明显，无常年应用的中药自制制剂。中医优势病种未进行定期分化和优化，缺少住院病历支持。

三、下一步工作要求及措施

（一）继续深入开展“解放思想，发展中医药”大讨论活动。针对影响我市中医药事业科学发展的突出矛盾和问题，制定整改方案，落实整改措施，坚持以人为本，引导广大中医药工作者继续把方便群众、服务群众放在首位，调动一切积极因素，发展好、维护好、实现好广大人民群众的根本利益作为出发点和落脚点，不断提高中医药服务水平，使人民群众得到实惠。

（二）加强医院建设，提高医疗质量。各中医院要强化对医疗相关法律、法规学习，严格落实各项规章制度，强化医务人员依法行医，依法执业意识。要进一步加强医院内部管理，制定操作性强的医疗质量管理制度，定期专题讨论学习医疗质量和医疗安全相关知识，不断提升医疗质量。要加强抢救室建设，配强医疗、护理人员，配齐抢救设备及抢救药品，保证及时抢救危重症患者。

（三）加强药事管理，改善护理服务，做好院内感染控制工作。品和第一类的管理严格，建立专用账册，药品采购程序记录清晰。积极推行临床药师制，配备专职人员，进一步提高临床合理用药水平。医疗文书资料认真规范管理，严格落实《省中医医疗护理文书书写规范》，积极开展优质护理服务活动。加强医院感染控制，完善各项医院感染管理制度及考核办法，在人力、物力上按要求加大投入，进一步提高全市院内感染管理整体水平。