右美托咪啶对依托咪酯-瑞芬太尼全麻后 躁动的影响

【摘要】目的探讨手术结束前右美托咪啶的使用对依托咪酯-瑞芬太尼全麻后患者躁动的影响。方法100例择期全麻下妇科腹腔镜手术的患者, ASA I~II级, 随机分为右美托咪啶组(D组, 50例)和对照组(C组, 50例), 常规麻醉诱导：气管插管后控制呼吸。术中麻醉维持：依托咪酯靶控效应室(Arden Model)浓度为0.3 μg/ml, 瑞芬太尼0.20~0.4 μg/(kg・min)持续输注, 维库溴铵维持肌松。手术结束前30 min接静脉镇痛泵。两组患者均于手术结束前10 min停止物的输入, 用静脉推注泵分别静脉推注生理盐水(C组)和右美托咪啶0.5 μg/kg, 推注时间均为10 min。比较两组的苏醒、拔管时间、拔管期间患者躁动的情况, 观察HR、SBP、DBP、RR的变化。结果镇静和躁动情况与T0比较, C组T2、T4、T5时镇静评分均降低(P

【关键词】右美托咪啶；全麻苏醒期；气管拔管；镇静；躁动

Effect of dexmedetomidine on agitation after etomidate-remifentanil general anesthesia WANG Zi-shen, WANG Fu-jun, KONG Min-min, et al. Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian 271000, China

【Abstract】Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on agitation after etomidate-remifentanil anesthesiabefore end of surgery. Methods Chose 100 patients who under general anesthesia laparoscopic operation, ASA I~II, randomly divided them into dexmedetomidine group(group D, 50 cases) and control group(group C, 50 cases), routine anesthesia induction, after tracheal intubation, breath control, maintenance of anesthesia: etomidate target controlled effect compartment (Arden Model) concentration of 0.3 μg/ml, remifentanil 0.20~0.4 μg/(kg・min) continuous infusion, vecuronium to maintain muscle relaxation. Operation before the end of 30 min after intravenous analgesia pump. Two groups of patients in operation before the end of the 10min stop drug input, using intravenous injection pump intravenous injection of physiological saline (group C) and dexmedetomidine 0.5 μ g/kg, injection time of 10min. Compared with two groups of awakening, extubation time, extubation agitation of patients with HR, to observe the change of situation; SBP, DBP, RR. Analysis of data using SPSS 13 statistical softwar. Results Sedation and agitation conditions compared with T0 group, Ramsay score decreased at T2, T4, T5 in group C(P

【Key words】Dexmedetomidine; Recovery period of general anesthesia; Tracheal extubation; Calm; Agitation

依托咪酯(etomidate)乳剂为快速、短效的静脉, 具有反复使用、体内无蓄积、停药后恢复迅速等特点［1］, 但是依托咪酯静脉麻醉维持后, 苏醒期躁动发生率较高, 因而依托咪酯一直被排除在全凭静脉麻醉之外。右美托咪啶(dexmedetomidine, DEX)是一种新型的、选择性强的α2-肾上腺素能受体激动剂, 具有较强的镇静、镇痛、抗焦虑以及抑制交感神经兴奋的作用［2］, 已经被广泛的应用于临床麻醉中。本研究观察在腹腔镜手术近结束时使用小剂量右美托咪啶对依托咪酯所致术后躁动的影响, 为临床提供参考。

1资料与方法

1. 1一般资料经医院伦理委员会同意, 患者及其家属均签署书面同意书。选择全麻下行择期腹腔镜妇科良性肿瘤切除术100例, ASAⅠ~Ⅱ级, 年龄20~56岁, 体质量指数 16~27 kg/m2。术前无严重心肺疾病, 无严重肝肾功能损伤, 无酗酒及药物滥用史, 手术持续1~2 h。随机分为右美托咪啶组(D组, 50例)和对照组(C组, 50例)。两组患者的一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1. 2方法

1. 2. 1麻醉方法患者常规禁饮禁食, 均不用术前药。入室后常规监测SBP、 DBP 、HR 、ECG、SpO2及PETCO2, 建立静脉通道。麻醉诱导：咪唑安定50 μg/kg, 舒芬太尼0.4 μg/kg, 维库溴铵0.08~0.1 mg/kg, 依托咪酯乳剂(江苏徐州恩华药业 20 mg/10 ml)0.3 mg/kg静脉注射, 气管插管后行机械通气。麻醉维持：依托咪酯靶控效应室(Arden Model)浓度为0.3 μg/ml, 瑞芬太尼0.20~0.4 μg/(kg・min)泵注, 术中间断静脉注射维库溴铵。手术结束前30~45 min接静脉镇痛泵(舒芬太尼100 μg, 托烷司琼10 mg, 布托啡诺6 mg, 加生理盐水至100 ml, 2 ml/h), BP、HR波动幅度不超过基础值的20%, 脑电双频指数(BIS)维持在40~60。所有患者均于手术结束前10 min停止物的输入, 用静脉推注泵分别静脉推注0.9%生理盐水(C组)和右美托咪啶0.5 μg/kg(D组, 江苏恒瑞医药股份有限公司, 批号：13022334), 推注时间均为10 min, 术毕酌情给予新斯的明拮抗肌松药的残余作用。所有患者均于术后转入麻醉后恢复室(post-anesthetic care unit, PACU), 继续监测HR、SBP、DBP、SpO2。待符合拔管指征时, 彻底清除口腔、呼吸道内分泌物后拔出气管内导管。

1. 2. 2观察指标①记录两组患者在麻醉诱导前(T0)、推注右美托咪啶或生理盐水前即刻(T1)、拔管前即刻(T2)、拔管时(T3)和拔管后1 min (T4)、5 min (T5)、10 min(T6)的HR、SBP、DBP值。②观察并记录两组患者在各时间点的镇静评分以及苏醒期的躁动评分。

镇静评分：1分-焦虑、易激惹、烦躁；2分-睁眼、安静、合作、定向好；3分-仅对命令、轻触、正常声音有反应；4分-轻拍眉间或耳边大声刺激有迅速反应；5分-轻拍眉间或耳边大声刺激反应迟钝；6分-轻拍眉间或耳边大声刺激无反应。

躁动评分［3］：0分-安静、合作；1分-轻度烦躁, 吸痰刺激时有肢体活动, 间断；2分-无刺激时即有躁动, 持续；3分-剧烈挣扎及喊叫, 需外力按压四肢。

1. 2. 3统计学方法应用SPSS13.0统计软件处理, 计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 组间比较用t检验, 不同时点组间及组内比较用双因素重复测量方差分析。计数资料比较用χ2检验 。以 P

2结果

2. 1一般资料和手术情况比较两组患者在年龄、体重及手术时间情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2. 2镇静和躁动情况与T0比较C组T2、T4、T5时镇静评分均降低(P

2. 3血流动力学指标组间比较T2~T6时, D组HR、SBP、DBP均显著低于C组(P

3讨论

近些年来, 随着短效静脉的迅猛发展, 全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)越来越多的应用于临床, 基本取代以往传统的静吸复合麻醉。尤以丙泊酚复合瑞芬太尼应用于全凭静脉麻醉为代表。其优点为：不仅能很好地满足手术, 而且停药后苏醒快, 不良反应少, 麻醉可控性强。不足之处：丙泊酚对心血管系统具有明显的抑制作用, 应用于体质较弱的患者尤其是合并有心血管疾病的, 其循环系统波动的程度更加明显, 从而易引起心、脑血管意外。

Etomidate具有起效快, 苏醒快, 对冠状血管有轻度扩张作用, 可增加冠脉血流、降低心肌氧耗。特别适用于合并症较多、心血管代偿功能不足的患者。但依托咪酯乳剂用于静脉麻醉维持后, 苏醒期躁动发生率较高(20%~25%), 机制不明, 可能的原因为：①依托咪酯完全没有镇痛作用；②镇静过度；③肌松药残余；④气管导管刺激、吸痰引起反射-呛咳反射不适［4］等。有时需通过应用咪达唑仑、氟芬合剂以加强镇静, 减轻疼痛, 降低应激, 但这些药物使用, 对于全麻后尚未完全清醒的患者易引起呼吸抑制、使苏醒和拔管时间延长, 对于已拔管的患者增加了再插管的风险。

DEX是咪唑类衍生物、美托咪啶的右旋异构体, 属于一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂(α2：α1=1600:1)［5］。右美托咪啶可与中枢神经α2受体相结合, 抑制神经元放电, 从而可以产生镇静、镇痛作用, 并且术中使用可以产生稳定的镇静和觉醒作用。另外还能降低麻醉用药量, 优化术中血液动力学参数, 降低心肌缺血的发生率［6］, 是麻醉中可供选择的较好的辅助镇静药物, 已被广泛的应用于麻醉实践中。大量研究［7, 8］证明, 右美托咪啶能减少谵妄和躁动的发生, 在充分镇静的同时, 能保持良好的定向能力和唤醒能力。

本研究通过术毕前右美托咪啶的使用, 未发现苏醒延迟, 苏醒期的BIS值及SpO2, 与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05), 并且患者苏醒期躁动程度及发生率明显降低, 镇静评分升高。躁动不安的神经解剖学基础可能是皮层或皮层下神经环路的异常［9］, 由于依托咪酯停药后苏醒过快, 中枢各区域恢复时间不一致, 大脑皮质尚处于抑制状态时而皮质下中枢已被解放, 从而出现局灶性中枢敏化, 此功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处理能力, 表现为躁动。推测本研究中右美托咪啶使交感神经系统顿抑, 产生镇静、镇痛、抗焦虑作用的同时, 防止了中枢敏化, 从而减少了术后躁动的发生。

综上所述, 手术结束前静脉给予右美托咪啶0.5 μg/kg, 能显著减少依托咪酯静脉麻醉后所致的躁动反应, 使血流动力学更趋稳定, 且不会使患者苏醒期延长。

参考文献

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［收稿日期：2014-03-20］