耻骨上前列腺切除术的并发症和预防

摘要 前列腺切除术97例的临床资料。年龄46～92岁，平均67岁。术中和术后并发症：大量出血6例，轻度尿失禁7例，耻骨后隙感染2例，直肠壁损伤1例，术后排尿不畅4例。

关键词 前列腺增生症 前列腺切除术并发症

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.166

2000年1月～2005年1月采用耻骨上前列腺切除术治疗前列腺增生症(BPH)患者97例，对其手术并发症及防治方法总结分析如下。

资料与方法

本组患者97例，年龄46～92岁，平均62岁，均有典型BPH临床表现。其中急性尿潴留58例，37例残余尿＞50ml。按国际前列腺增生症状评分标准(IPSS)20～35分，平均28.6分。生活质量评分4～6分，平均5.5分。患者术前经直肠指检、B超、尿流率、膀胱镜、肾功能、IVP+KUB和CT检查，以确定前列腺大小，了解梗阻原因和程度。最大尿流率＜10ml/秒(75.4%)。以B超或CT测量前列腺体积，计算重量和分度。其中Ⅰ度11例，Ⅱ度42例，Ⅲ度31例，Ⅳ度13例。11例伴慢性前列腺炎，3例伴前列腺原位癌。入院前经体检和实验室检查伴有不同程度的内科疾病：高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺心病、脑血管意外、肾功能不全7.8%。

手术方法：采用耻骨上前列腺切除术［1］。下腹正中切口，耻骨上显露膀胱间隙，将腹膜反折及膀胱周围筋膜向上后方推开，切开膀胱前壁进入膀胱内。如合并膀胱结石或憩室，应先予处理。显露三角区，辨清双侧输尿管口，用尖刀或电刀在突入膀胱的前列腺增生腺体上弧形切开膀胱颈黏膜及前列腺包膜，用弯剪分离增生腺体与外科包膜之间的平面，再用食指伸入外科包膜内剥离增生腺体。腺体剥离至其尖部时用拇指、食指贴近腺体捏段或用弯剪刀剪断尿道。

结果

本组前面49例术中出血平均210ml，平均输血量360ml，后48例术中出血平均210ml。其中27例未输血，平均输血量160ml，膀胱冲洗留置尿管时间平均7.6天。术后B超测定残余尿0～15ml，IPSS平均3.9分，生活质量评分0～3分。68例术后随访1～36个月，平均最大尿流率18ml/秒。本组耻骨上前列腺切除术的术中和术后并发出血6例，轻度尿失禁7例，耻骨后隙感染2例，术后排尿不畅4例，直肠壁损伤1例。

讨论

经尿道前列腺切除术是一种较安全、有效、患者痛苦的手术方法。它是指经尿道插入电切镜，在直视下切除前列生突入尿道的部分。一般术前行耻骨上膀胱穿刺造瘘以引流灌洗液。

耻骨上前列腺切除术是传统经典的手术方式，术后需要冲洗膀胱，留置导尿时间略长，且易发生膀胱阵发性痉挛。由于前列腺组织解剖的特殊性及一些术中术后的并发症直接影响患者的愈后生活。因此，正确识别和掌握防治并发症的方法是十分重要的。

术中术后出血：①术中出血：手术操作不当，在剥离粘连的前列腺过程中较易引起耻骨后静脉丛的严重损伤出血，而该出血点深，止血很困难［2］。此时，应将耻骨后脂肪层和包膜血管前脂肪层推开或清除，清晰暴露血管丛，剪断交锁缝合结扎止血，针距1.0～1.5cm，结扎时用力柔和，防治暴力撕伤血管，导致出血，应寻查膀胱颈后唇创缘5、7点钟处，缝扎止血效果是否确定。如结扎不彻底线松动或未将前列腺动脉缝扎结实，应重新缝扎，止血彻底。②术后继发性出血：常因结扎血管肠线松脱，一旦发生出血应尽早吸出血块，增加气囊容量压迫膀胱颈，冲洗膀胱，应用止血剂和抗菌药物。如发生血块填塞膀胱时，应立即手术清除。③直肠壁损伤：前列腺包膜后壁津贴直肠前壁，期间仅有少许疏松结缔组织和膀胱直肠隔相邻直肠。本组1例前列腺增生合并慢性前列腺炎、前列腺与包膜后壁粘连，在锐性分离时不慎损伤包膜及直肠前壁，撕裂口1.0cm，见肠黏液溢出，即用3-0线缝合修补。术后恢复较好。

耻骨后间隙感染：本组2例术后耻骨后间隙感染，经引流1周治愈。究其原因是术后前列腺包膜切口及前列腺窝渗血，引流不畅致感染。切除前列腺后，腺窝渗血可用负压引流或采用凝血酶淀粉海绵止血。

本组7例术后轻度尿失禁，均在拔除导尿管后2～10周内症状消失。由于该手术方法是在直视下操作，一般不会损伤外括约肌，但手损伤内括约肌致功能不全。分析术后尿失禁的主要原因有：①术前逼尿肌不稳定(DI)，BPH常引起膀胱逼尿肌功能变化，膀胱顺应性改变。DI是引起尿频、尿急、紧迫性鸟失敬等前列腺症状群的主要原因［3］。②由于前列腺窝局部炎症性渗出，刺激对括约肌关闭机制的影响，术后尿失禁通过对括约肌的功能锻炼，对膀胱颈内、外括约肌功能恢复是有帮助的。

术后排尿不畅：本组4例术后2年出现排尿不畅，其中3例经用解痉药物治疗，症状消失。由于术中前列腺尖及腺体与包膜粘连分离残余腺叶组织再增生所致，故手术力求完全切除真能生腺体，膀胱颈后唇与腺窝处缝合要平整，腺窝过高易合并膀胱挛缩，1例经尿道膀胱颈后唇电切治愈

参考文献

1 梅骅,章咏裳.泌尿外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社,1998:439.

2 王健,李生祥,马本清,等.耻骨后保留尿道前列腺切除术67例报告［J］.临床泌尿外科杂志,1995,10:88.

3 邓春华,郑兵立,梅骅.前列腺增生症引起的膀胱逼尿肌功能变化［J］.中华泌尿外科杂志,1997,18:116.