听神经瘤显微外科手术中面神经的保留

【摘要】目的探讨听神经瘤显微外科手术中面神经保留技术 方法21例听神经瘤患者, 采用枕下开颅乙状窦后入路, 显微外科切除肿瘤｡在面神经监护下, 观察肿瘤与面神经的病理解剖关系, 术后随访时间9～29个月｡结果肿瘤全切除19例,次全切除3例｡面神经解剖保留20例,解剖未能保留成功2例,其中1例术中行面神经端-端吻合｡结论面神经监测技术,娴熟的显微外科技术､病理解剖知识对面神经保留的至关重要｡

【关键词】听神经瘤;面神经;显微外科

听神经瘤(Acoustic neuroma)是神经外科常见肿瘤之一,起源于听神经或耳蜗支内耳段得Schwann细胞,发病率占桥小脑角肿瘤的80%～95%,约占颅内肿瘤的8%～10%[1､2]｡桥小脑角位置深在,涉及众多的颅神经､血管和脑干等重要结构,手术难度大,其中面神经在听神经瘤手术中较容易损伤引起面部畸形,严重者可影响视力｡因此,面神经的保护日益受到重视｡现将我院自2000年6月～2006年6月术中应用电生理监测技术,显微外科切除的22例听神经瘤患者报告如下｡

1资料与方法

1.1一般资料本组22例患者均为单侧肿瘤;男13例,女9例,平均9～68岁,平均年龄43.5岁｡病程7个月～4年,平均31个月｡肿瘤位于左侧12例,右侧10例｡实性肿瘤17例,囊实性5例｡

1.2临床表现最常见也是最典型的表现为患侧进行性神经性耳聋｡首发症状主要表现为耳蜗神经刺激症状,其中高音调耳鸣､听力障碍19例｡主要临床症状和体征有: ①耳蜗前庭神经受刺激或破坏症状:耳鸣17例,听力下降或丧失19例,眩晕15例; ②毗邻颅神经受累症状:最常见的为三叉神经受累症状,面部麻木7例,声嘶､面肌轻瘫2例; ③脑干及小脑受累症状:表现肢体共济运动障碍13例,肢体力弱3例; ④颅高压症状:表现头痛､视水肿9例｡

1.3手术方法本组所有病例均采用枕下乙状窦后入路显微手术切除肿瘤;其中17例术中采用了面神经功能监测和脑干听觉诱发电位监测;11例术前行侧脑室引流术｡悬吊硬脑膜后于手术显微镜下,先剪开枕大池蛛网膜,充分缓慢放出脑脊液,使小脑回缩｡轻轻牵开小脑外侧,充分暴露桥小脑角｡肿瘤切除方法先行囊内切除, 再依次分块切除肿瘤上､下极囊壁､肿瘤内侧囊壁､磨开内听道后壁切除内听道肿瘤, 最后分离与面神经粘连的肿瘤残部｡

1.4面神经功能评定按House-Brackmann 分级评定｡共分6 级: Ⅰ级为正常, Ⅱ级为轻度功能障碍, Ⅲ级为中度障碍, Ⅳ级为重度障碍, Ⅴ级为严重障碍, Ⅵ级为完全麻痹｡

2结果

肿瘤全切除19例(86.36%),次全切除3 例(13.64%)｡面神经解剖保留20例(90.90%) ,解剖未能保留成功2例(10.1 %) ,其中1例术中行面神经端-端吻合｡面神经功能状态按H-B 分级:Ⅰ､Ⅱ级15例(68.18%), Ⅲ､Ⅳ级5例(22.73%),Ⅴ､Ⅵ级2例(9.09%)｡17例术前存在有用听力患者,其中15例术后仍保留有用听力｡术后出现后组脑神经损伤3例,肺部感染1例,经对症治疗后痊愈,无重残及死亡病例｡随访时间为9～29个月｡

3讨论

显微神经外科技术的发展与面神经功能监测的恰当应用为听神经瘤的手术治疗提供了条件,能够在尽可能保留正常解剖结构的同时最大程度地切除肿瘤,而面神经功能监测使术者更加有意识的保护面神经,从而更好的保存面神经功能｡根据作者在临床工作中手术治疗听神经瘤的体会从以下两方面进行分析讨论｡

3.1手术入路听神经瘤的手术入路主要有3种: 中颅窝入路(Middle Fossa approach,MF) ､经迷路入路( Translabyrinthine approach,TL)和枕下乙状窦后入路( Suboccipital retrosigmoid approach,SO)｡经迷路入路多为耳科医师采用,主要为内听道向颅内发展的较小肿瘤;经中颅窝入路仅限于切除位于内听道小肿瘤,对后颅窝结构显露不良,不适于切除大型听神经瘤;经乙状窦后入路为绝大数神经外科医师所采用,通常能同时提供面神经和听神经的最佳术野,提供了良好的肿瘤脑干界面和幕孔区域视野;入路简单,视野清晰,适用于各种大小听神经瘤的切除[2､3､4]｡Jacques 等对119例中小型听神经瘤(

采用SO锁孔入路手术,面神经功能良好率为96% [5]｡Yamakami等报告用该入路切除50例大型听神经瘤4.1±0.6 cm,完全切除率为86% , 面神经解剖保留率92% ,功能良好率84%[6]｡Samii 也认为SO 入路可清晰地显露脑干及其血管和神经, 有利于术中面神经保护和重建,且磨除内听道后壁后便于处理内听道内肿瘤[7]｡本组22例病人均采用枕下乙状窦后入路,肿瘤全切除率为86.36%,接近上述文献报道;面神经功能Ⅰ､Ⅱ级良好率68.18%,与上述报道差别较大,可能与手术例数较少有关｡

3.2面神经保留面神经解剖保留是获得理想面神经功能的基础, 因此术中辨明面神经与肿瘤的病理关系至关重要｡首先可据正常解剖结构辨认面神经根(脑干端) ｡切除肿瘤下极内侧囊壁时, 注意寻找从四室侧孔突出至蛛网膜下腔的脉络丛, 面神经根部即位于脉络丛的下外侧, 用面神经监护仪刺激面神经根, 证实为面神经, 将肿瘤囊壁向外侧翻转分离,尽管面神经起始段位置固定且从不与肿瘤囊壁粘连, 但在近内耳门处面神经可被压扁､拉长并被挤向不同方向,

有时与肿瘤囊壁极难区别｡所以,听神经瘤术中面神经最易受损的部位是自肿瘤内侧即将入内耳门处,该处面神经大多位于肿瘤腹正中或内上极(共约73%)[8]｡本组病例中面神经绝大部分位于肿瘤腹正中或内上极,粘连部位位于肿瘤内上极有时甚至与三叉神经接触｡另一种情况是内下极,面神经沿脑干方向下行, 再粘连于肿瘤内下极｡本组4 例位于肿瘤内上极, 2例位于肿瘤内下极｡面神经未定位前,间断刺激肿瘤囊内壁可勾画出面神经的走行方向｡同时术中注意由于长期受压(尤其在大型者) ,往往成薄片状分散或粘连附着于肿瘤包膜, 难以辨认,肿瘤切除时的牵拉､吸引､电凝和骨质磨除产生的热效应等均易使面神经损伤[7],以致于虽然面神经在解剖得到了保留,但是其功能未能完全的保存｡本组20例面神经解剖保留,而随访9～29个月后有15例功能良好(Ⅰ､Ⅱ级),其余面神经功能并未能满意恢复,分析可能由于上述原因所致｡因此,遵循一定的手术策略,有助于提高面神经的解剖和功能的保留率,归纳体会如下:①充分释放脑脊液,有效降低颅内压;②对大型肿瘤,应先囊内切除缩小肿瘤体积,减轻对周围神经血管结构压迫,松弛相互间的解剖关系,然后再循序切除肿瘤周壁,最后切除内听道处的肿瘤;③术中对血管和神经的保护同等重要,电凝分离或磨除内听道后壁时注意滴水降温,避免热损伤,禁止早期电凝肿瘤包膜上的较大过路血管,预防血管痉挛;④手术切除内侧面近脑干处肿瘤时,如遇第四脑室侧孔脉络丛常提示手术已接近面神经脑干端,应警惕损伤;⑤面神经出脑干段位置较固定,一般不与肿瘤壁粘连,较易辨认｡但在近内耳门处肿瘤常与神经血管束粘连紧密, 该处应最后处理, 锐性分离, 避免直接和持久牵拉神经血管[7､9];⑥不要过分牵拉小脑造成局部挫伤及间接牵拉损伤面神经;⑦分离面神经与肿瘤时,应牵拉肿瘤而不是面神经｡

总之,手术时要始终有保护面神经的概念,术中面神经监测技术为面神经保护提供了有力的保障,娴熟的显微外科技术､病理､显微解剖知识对保留面神经的至关重要｡

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