肾小球肾炎恢复期血尿的证治探讨

摘要　对肾小球肾炎恢复期血尿的证治进行探讨。认为肾小球肾炎恢复期血尿正气不足，是发病的内在因素，而邪盛所伤，乃必要条件。在急性发作期多以正虚邪实为主，在慢性迁延期则以正虚为主。其辨证分型多分为气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾两虚、下焦湿热、外感风热等5型。对其治疗，则以改良后的经验方四草二根汤结合辨证分型用药，气阴两虚型合用六味地黄汤加补气药，肝肾阴虚型合用六味地黄汤，脾肾两虚型合用金匮肾气丸(汤)，若有下焦湿热者则合用清热利湿药，若夹外感风热则合用祛风清热解表之药。再结合辨证加减，在临床上常获良效。

关键词　肾小球肾炎恢复期　血尿　病因病机　辨证论治　四草二根汤

肾小球肾炎恢复期血尿是一组以持续性镜下见红细胞隐血，可伴有不同程度蛋白尿为特征的肾小球疾病。一般认为该血尿是由于肾小球受损后，基底膜断裂，红细胞从裂缝中被挤出而形成。本病发病原因复杂多样，且病理机制至今尚未完全明了。目前认为，其发病与免疫炎症反应导致肾小球基底膜受损有关。现代医学至今依然缺乏有效的治疗方法，现常采用免疫抑制剂、清除感染病灶或对症治疗等方法来治疗，所获疗效并不令人满意。相对而言，采用中医药治疗，其优势在于注重整体化及个体化相结合的辨证治疗，疗效则较为显著。笔者对此也积累了一些临床经验和体会，现探讨如下。

1　病因病机

肾小球肾炎血尿属中医“溲血”、“尿血”、“腰痛”、“虚劳”等范畴，最早见于《黄帝内经》，但其所述的是“肉眼血尿”，其病变机理归结为膀胱湿热、心火热盛移于小肠、肾虚等。《金匮要略・五脏风寒积聚病》篇最早提出血尿二字，“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”，概括指出其病因以热为多，发病部位在下焦。之后，历代医家均在上述基础上结合临床经验加以发挥阐述。如《三因极一病证方论》提到“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳过度，忧思气结，心肾不交”。现代医家认为，正气不足，复感六淫或情志失调是其致病关键，血尿的病位在肾与膀胱，其病因病机可归纳为热迫膀胱、火毒迫血、心火内盛、阴虚火旺、痨伤气阴、脾肾不固及气滞血瘀7个方面。总之，正气不足为发病的内在因素，邪盛所伤为必要条件。

肾小球肾炎恢复期血尿临床上又可分为急性发作期与慢性迁延期，两者的中医病机特点有所不同。急性发作期以正虚邪实为主，慢性迁延期则以正虚为本。以脾肾亏虚，生化无权，气不摄血，精微下注为基本病机。但复感外邪，情志郁结又往往成为急性发作期的发病因素。在血尿后期常有瘀血形成，瘀血停滞可伤及肾络加重出血，导致血尿缠绵难愈。

2　辨证论治

对于肾小球肾炎恢复期血尿的辨证分型，由于临床症状隐匿，病理改变复杂，因而各家有着不同的分型方法，差异较大，但总体趋势是以正虚邪实为纲进行辨证分型。本人在多年从事中医肾病专科的实践中，对近百例该类病人进行了辨证分型和论治探索，其辨证分型多分为气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾两虚、下焦湿热、外感风热等5型。

2.1　气阴两虚型：平时以镜下少量血尿为主，诊见：气短乏力，手足心热，口干咽燥，纳差食少，舌质红、苔薄白，脉沉细数。治以益气养阴，凉血止血。方药：生黄芪50g，熟地黄、怀山药、茯苓皮、太子参、旱莲草各15g，泽泻、丹皮、茜草、炒白术各10g，益母草12g，仙鹤草、白茅根各25g，鲜芦根20g，甘草6g。若气虚为主者，加重生黄芪、太子参、炒白术等益气药的用量；阴虚为主者，加重熟地黄、怀山药等养阴药的用量。

2.2　肝肾阴虚型：诊见：腰酸腰疼，五心烦热，口干咽燥，小便短赤，镜下血尿持续不消，舌红少苔，脉细数。治拟滋阴清热，凉血止血。方药：北沙参、怀山药、茯苓、旱莲草、女贞子各15g，麦冬、制山萸肉各12g，生黄芪30g，丹皮、泽泻、茜草、益母草、白薇各10g，仙鹤草25g‘，熟地黄、白茅根、鲜芦根各20g。

2.3　脾肾两虚型：诊见：尿色淡红，常以镜下血尿为主，易于疲乏，四肢沉重，腰膝酸软，少气懒言，口淡纳呆，大便溏薄，舌胖暗淡、苔白，脉沉缓。治拟健脾补肾，益气摄血。方药：生黄芪60g，制附片5g，肉桂2g，熟地黄、茯苓、炒白术、芦根各15g，怀山药、党参、白茅根各20g，仙鹤草30g，旱莲草、制山萸肉各12g，茜草、益母草、菟丝子各10g，三七粉(分吞)3g。方中重用黄芪配以党参、白术奏益气升阳之功；菟丝子、杞子益肾填精补虚；茜草、参三七止血而不留瘀，可以起到脾肾双补，通涩并用之功效。

2.4　下焦湿热型：长期血尿正气已虚，复感外邪，湿热壅结于膀胱。诊见：尿频尿急，甚则尿痛，腰腹酸胀，口苦纳呆，舌苔厚腻，脉滑细。治以清热利湿，健脾扶正。方药：生黄芪、白茅根、鲜芦根各20g，茯苓皮、车前草各15g，紫草、益母草、茜草、扁蓄、瞿麦、甘草、泽泻、焦山栀各10g。如便秘加制军10g，夹瘀加川芎12g。

2.5　外感风热型：镜下久见血尿不愈，平素体虚易感冒，诊见：头痛鼻塞，或伴咳嗽，纳少，舌苔薄白，脉细。治以扶正祛邪，祛风解表。方药：防风、荆芥、黄芩、紫草、茜草各10g，银花、连翘各12g，白茅根、鲜芦根各20g，怀山药、茯苓皮、泽泻、板蓝根、仙鹤草各15g，甘草6g，待外邪消失后再分型辨证论治。

以上五型多为正虚或正虚夹邪。临证应根据不同症状分清虚实，如见少量蛋白尿，可加用地龙、白薇、川牛膝等以退蛋白。如遇儿童，用药均需减量。3体会

肾小球肾炎血尿恢复期，以反复镜下血尿为主症，可有轻度蛋白尿，但一般不超过++，红细胞也在++以内，伴有隐血，但在感受外邪情况下可加重。此时属中医“血证”的范畴，脾肾两亏，气血两虚，气不摄血为其主要病因，病位主要在肾与膀胱，但与脾、心、肝、肺等脏腑病变有关，治疗上应以健脾补肾，补益气血为主，配以化瘀止血，祛邪清热。笔者推崇唐容川在《血证论》中提出的止血、祛瘀、宁血、补虚四法，临证多以改良四草二根汤为基础方治疗尿血各个证型，并随各证型的侧重而加减应用。改良四草二根汤由原四草二根汤(自拟经验方)化裁而来。本人过去应用以车前草、蛇舌草、益母草、仙鹤草、白茅根、鲜芦根组成的四草二根汤治疗小儿肾炎取得较好疗效。嗣后在临证中探索出以茜草、旱莲草替代车前草、蛇舌草组成改良后的四草二根汤，以此作为基础方用来治疗肾炎恢复期血尿有良效。具体应用为：气阴两虚型合用六味地黄汤加补气药，肝肾阴虚型合用六味地黄汤，脾肾两虚型合用金匮肾气丸(汤)，若夹有湿热者则与清热利湿药合用，若夹外感风热则合祛风清热解表之药。处方中重用黄芪补气升阳，益气固表，又能托毒生肌，利水消肿。茜草、仙鹤草功专止血，为治各种出血之要药，仙鹤草除能止血还兼有补虚益气的功能，可治脱力劳伤。旱莲草、益母草可凉血止血，兼能清热解毒；白茅根、鲜芦根除有清热解毒利湿作用外，两药相配又能柔润护肾、保护血络；白薇、地龙、川牛膝均能消退蛋白；党参、白术在虚证中增加益气升提作用。有条件者，可加用冬虫夏草，冬虫夏草具有较强的补虚固本护肾之功，不但可降低尿蛋白，而且对肾炎血尿疗效显著，对病程较长者可配合使用，以缩短病程，提高疗效。

从现代医学角度来认识，许多肾脏病的发生与免疫功能失调密切相关，尿红细胞的丢失及机体自身免疫功能失调所致防御功能下降，易于发生感染，又是病情加重或使疾病复发的最常见原因。现代药理研究还证实，六味地黄汤对体液免疫和细胞免疫反应有着不同程度的促进作用，可以通过整体的免疫调节平衡作用，纠正机体平衡紊乱；黄芪能增加网状内皮系统的吞噬功能，促进机体平衡，又有抗血小板、红细胞聚集，降低血粘度、改善微循环及双重免疫调节功能，又有不同程度的降血脂作用；益母草、旱莲草对血小板聚集，血栓形成，纤维蛋白血栓形成以及红细胞的聚集性均有抑制作用，并能改善肾功能。这些方药在临床上用来治疗肾小球肾炎恢复期血尿，确能获得较为满意的疗效。